我国社会医疗保险是由城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）、军人退役医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度构成的复合体系。该体系是基于城乡和区域经济社会发展不平衡的现实建立的，因此，我国现行社会医疗保险制度零散、割裂并带有浓厚的地方性特征。^[1]中共中央、国务院下发的《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》提出了“扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平、规范基本医疗保障基金管理、提高基本医疗保障管理服务水平”等具体任务，最终将实现制度框架的基本统一。这些要求指明了未来我国城乡医疗保障体系统一的方向。

学术界对统筹城乡的一体化医疗保险的研究主要针对各种医疗保险制度分割、各地呈现碎片化的情况进行探讨，研究内容包括制度、模式、组织管理机构、管理原则、运营方式五个方面的整合和统一。另外，还应包括卫生资源统一、保障资金统一等方面。^[2]此外，当前我国的人口老龄化进程不断加快，人口结构的变化不仅使国家步入未富先老的行列，而且为医疗保障体系的整合和统筹带来了新的挑战。在人口老龄化加速等背景下，探索一条符合中国实际情况的医保统筹道路，也是医疗保障研究的重要内容之一。

一 老龄化背景下统筹医疗保障体系的现状及阻力

（一）我国医疗保障体系发展的现状

我国的基本医疗保障体系最大的特点就是农村和城市保障体系的分割。我国农村医疗保障体制从1949年新中国成立至今历经了数次变迁，由新中国成立初期农村以低廉的自费医疗方式为主，到20世纪50年代中期合作医疗开始在部分农村地区出现，并且逐渐得到了普及和推广，经过二十多年的普及和发展，合作医疗取得了巨大的成功。随着1981年农村经济体制的改革，家庭联产承包责任制取代了集体经济的组织形式，合作医疗逐渐瓦解，广大农村地区重新回到基本没有医疗保障的自费医疗模式。直至2003年，在政府的不断推动下，新型农村合作医疗制度在农村地区不断推广，开启了农村医疗保障制度的历史新篇章。而在城镇地区，20世纪50年代初，公费医疗和劳保医疗建立并不断发展，却在70年代末到80年代前期陷入了持续运营的困境。直至1989年，只负责保障就业人群的城镇职工医疗保险建立。2007年初，城镇居民基本医疗保险制度建立。就此，我国基本形成了覆盖全民的基本医疗保障体系的雏形，并在近年得到逐步发展和完善。

在这三项基本医疗保障制度中，“新农合”采用自愿参保和“财政+个人”筹资模式，财政负担相对较大，在三项保障制度中其筹资水平和保障水平均为最低。城镇职工是强制参保和“企业+个人”筹资模式，财政不参与筹资，企业负担大部分，在三项保证制度中其筹资水平和保障水平最高。城镇居民是自愿参保和“财政+个人”筹资模式，但由于保障人数较少，财政负担较小，筹资水平和保障水平在三项保障制度中居中。这三项医保制度均以保大病为主，由于城镇职工医疗保险的筹资水平高，因此除了报销住院和门诊大病之外，对于普通门诊也有所覆盖。而新农合和城镇居民医疗保险则由于低筹资水平，主要保住院和大病门诊，个别地区覆盖了门诊及门诊大病。虽然三项制度都采用了起付线、共付比和封顶线来控制费用，但其筹资模式、管理模式各不相同。此外，其统筹层次也各不相同，新农合主要以县（市）为统筹单位，城镇职工和城镇居民以地级以上行政区为统筹单位。

三项制度不仅在总体设计上存在差别，而且由于我国目前社会保险没有实现省级统筹，即使是同一个制度在一个省份的不同统筹地区在管理部门、缴费和给付水平、报销比例、经办单位上都不尽相同。

（二）我国的老龄化现状对现行医疗保障体系的挑战

根据2010年全国第六次人口普查的结果，我国60岁及以上人口占总人口的13.26%，其中65岁及以上人口占总人口的8.87%，同2000年第五次全国人口普查相比，0～14岁人口的比重下降了6.29个百分点，60岁及以上人口的比重上升了2.93个百分点。人口老龄化的明显加快不仅对未来的经济增长模式提出了挑战，更对我国的医疗保障体系以及养老保障体系的建设提出了挑战。在我国当前以“分割”为主要形态的医疗保障体系下，人口老龄化主要带来了以下两方面的挑战。

一是老龄化加剧了地区间和城乡间医疗费用的不