中国是一个农业大国，农村人口众多，能否解决好农民的健康与医疗问题，关系到“新农村”建设的兴衰成败，也关系到农村地区的经济发展和社会稳定。新农村合作医疗（下称“新农合”）正是2003年以来中央和国务院为解决农村居民“因病致贫”、“因病返贫”问题，减轻其因患重大疾病带来的经济负担推行的一项重要战略决策，是“中国特色”的医疗保险制度的重要内容之一。本文力图通过实证研究，揭开新农村合作医疗的真实面貌，并提出一些政策建议。

一 新农村合作医疗的制度沿革

1.合作医疗的建立与发展

新中国成立初期，由于资源极为匮乏，国家采取了城乡有别的社会保障政策，使得占人口绝大多数的农民基本上处于国家的福利体系之外。由于缺医少药，很多地方的农民自发组织起来，以互助合作的“土办法”解决医疗问题。当时，东北地区的农民率先以群众集资的方式创建卫生机构，得到政府的肯定和《人民日报》的大力宣传^[1]。1960年2月，中央肯定了合作医疗的办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，要求各地参照执行，合作医疗开始进入迅速发展阶段。从1969年起，全国出现了大办农村合作医疗的热潮。据统计，截至1977年底，全国有90%的生产大队实行了合作医疗，人口覆盖率达80%以上^[2]。

合作医疗是当时农村医疗保障体系的重要组成部分，它不仅为村民提供一般性的门诊和住院服务，而且承载着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，解决了保障农民身体健康的大问题。据世界银行（1996年）披露的信息，合作医疗只用了当时全中国20%的卫生费用，即初步解决了超过80%的农村人口的医疗保障问题。联合国妇女儿童基金会在1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本^[3]。

2.合作医疗的衰落与解体

20世纪70年代末，中国农村开始实行家庭联产承包责任制，建立统分结合的双层经营体制，原有“一大二公”的组织形式迅速瓦解。80年代以后，中央和地方政府的工作重心逐渐转移到经济建设上来，对合作医疗采取了完全放任自流的做法。由于人民公社的解体，合作医疗基金筹集越来越困难，又无得力的政策引导，原有的合作医疗体系纷纷解体。1985年，卫生部明令停止使用“赤脚医生”的称谓，这成为“压垮骆驼的最后一根稻草”。

20世纪80年代中期以后，农民看病的形势依然严峻，一些地方政府曾试图恢复合作医疗，但始终没有取得很好的效果。统计显示，到1980年，全国实行农村合作医疗的生产队（村）下降到69%，1983年下降到20%，1986年又下降到不足5%^[4]。时值中国医疗体制市场化、商业化改革如火如荼的推进时期，医药费用连年上涨，很多农民有病只能自己扛，或用一些土办法进行治疗。研究表明，1990～1999年，农民平均纯收入仅增长2.2倍，而人均门诊费和住院费分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，分别增长了6.2倍和5.1倍^[5]。由于医药费用高昂，部分农民为看病住院，不得不举债度日，甚至有的会耗尽全部家产。

3.新合作医疗的兴起与发展

进入21世纪以后，中共中央提出“以人为本”、建设社会主义和谐社会的战略目标，迎来了重视和解决“三农”问题的春天。2002年10月，中共中央和国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，计划在全国农村重新部署合作医疗制度。2003年1月，国务院办公厅发布《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，将建立“新型农村合作医疗”制度作为解决农民“看病贵、看病难”的重要措施，列入全面建设小康社会和建设社会主义新农村的重要内容之一。同年起，卫生部、财政部、农业部开始安排一部分地区进行试点，探索建立“以大病统筹为主”的新型农村医疗互助供给制度。

新合作医疗制度的主要内容是：以政府投入为主，农民自愿参加，重在解决农民“因病致贫”、“因病返贫”和医疗保障的均等性、公平性问题；在农村建成县、乡、村三级医疗网络，实现小病不出村、大病不出乡、重病不出县的基本目标；以大病统筹为主，设定起付线、封顶线和报销最高限额，病越重报销的比例越高；在政策上向乡（镇）卫生院倾斜，农民在乡（镇）卫生院住院看病，报销比例比县、市级医院高；合作医疗基金由农民个人