一 卫生体系中的卫生投入

卫生系统的主要功能是满足人们卫生服务需求、提供人群健康，因此卫生系统的运转应该围绕这两大需求和供给因素而进行；卫生系统本身还与社会经济外在系统相联系，联系的两大通道就是人们的卫生服务需要和健康状况。在决定个人卫生服务利用时要涉及宏观系统的预置因素、能力和需要三个方面的因素。与服务利用有关的预置因素（predisposing）主要有社会人口学变量，以及对卫生保健的态度和信念；能力因素包括家庭收入、参加健康保险、服务可得性、经常使用卫生资源可及性；在需要（健康状况、失能或诊断）的刺激下，预置和能力因素构成了决定人们是否寻求卫生服务的条件。^[1]医疗卫生系统中主要是处理医疗保险和医疗服务之间的关系，各国的制度都想达到以较高的效率、公平公正的筹资安排提供有一定质量而公平的医疗服务，满足人群的健康需求。同时由于面临资源约束，特别是经费限制，各国的制度往往都面临如何在满足健康、效率、公平前提下合理控制医疗费用，使医疗卫生制度持续发展。

在医疗卫生制度中虽然涉及病人/投保人、医疗保险机构、医疗服务提供机构和人员、药品和器械生产和供应机构、政府监管机构等各方利益，但是患者/群众的健康利益是中心，任何医疗卫生制度的最终目标都是人民健康、制度公平性和效率度，因此健康、公平和效率就构成了这个制度经济学分析框架中的绩效。胡善联罗列的系统绩效指标是服务可及性、公平性、质量和效率、制度系统的可持续性。^[2]《2000年世界卫生报告》提出了卫生系统绩效评估的框架，提出的五个目标是健康的水平和分布，反应性的水平与分布和筹资的公正性，而且特别指出，卫生投入要遵循“钱随病人流”的原则。但是健康不仅是一种消费品，更是一种投资品，其含义不仅是指人力资本投资，而且是一种精神投资。已有的医疗保险（不论是公共的还是商业的）注重的是健康丧失、患了疾病之后的经济补偿，而没有考虑、也无法设计疾病之后带来精神、心理痛苦损失的补偿，这就需要在医疗制度设计中增添人性化因素来补充。根据新的发展趋势，我们的卫生投入应该遵循的是“钱随健康流”。

二 从卫生总费用看投入问题

1.从卫生总费用构成不同方法数据差异看问题

根据上海市卫生局卫生总费用测算基本结果，2007年上海市卫生费用筹资总额486亿元，卫生总费用占GDP的3.95%（见图1），人均卫生总费用2614元（见图2）。全国2007年卫生总费用1.13万亿元，上海占4.3%。2007年上海市卫生费用筹资总额是2001年的2.4倍，占GDP的比例一直徘徊在3.8%～4%之间（最高为3.98%）；人均卫生总费用从2001年的1232元，增加到2007年的2614元，增长了1.2倍。在卫生总费用筹资构成分析中，政府卫生支出20.5%，社会（医疗保险）卫生支出57.3%，个人现金卫生支出22.2%（见表1）。^[3]

图1 上海市卫生费用筹资总额及其占GDP的比重

图2 上海市人均卫生总费用

表1 卫生总费用结构

但是当以卫生总费用机构流向方法测算时，总费用大大高于筹资测算法得出的结果，前者为571亿元，后者是486亿元。具体分析卫生总费用测算数据之间差异的原因，一是因为在沪就医的很多是外省市人口，在计算筹资时不计入其内，而在第二种根据资金在医院使用功能计算的方法包括此部分；二是因为病人实际的卫生支出中有一部分是以隐形的形式支付，如红包、不入正规发票（红发票）途径购买植入器械或药品。当我们根据筹资来源中具体项目进行重新调整归类分析后，得出个人现金支付比例高达28.25%。而当我们根据卫生总费用支出流向分配项目进行重新归类分析后，得出的个人现金支付更是高达38.93%。

上海卫生总费用占GDP比重仅4%左右，低于发展中国家平均水平（5%），也低于天津。中国国内比较和国际比较时呈现的结果是不同的，在国际比较中，各国卫生总费用占GDP比重与经济发展水平基本成正比，而在中国国内各省比较中，卫生总费用占GDP比重与经济发展水平基本成反比，因此上海卫生总费用占GDP比重低在国际比较中似乎成为问题，而在国内比较中则属正常现象。这一现象说明了中国国内各地区经济发展水平及总量、人均量（分母）的差距大，使得卫生总费用增长的分子效应大大低于分母效应，从而造成比重低；但同时