医疗卫生体制改革从其开始之日就争论不断，究竟是依靠政府还是依靠市场众说纷纭。2005年7月，国务院发展中心关于中国医疗卫生体制改革基本不成功的论断使这种争论从学术界和政府层面扩大到了全民范围。“基本不成功”的困局，引发了人们对于现行医疗卫生体制中公共财政角色的重新审视。

在现代经济学理论看来，组织和执行公共产品的供给是政府的基本职能，而公共财政是公共产品提供的基础。在进行医疗卫生体制改革时，无论采取何种模式，都不应当忽视医疗卫生服务是公共产品的本质，都应当让公共财政在维护社会公平、保障人民基本权利方面发挥重要作用。

正是从这一认识出发，反思之后的各级政府开始了新一轮的改革尝试，上海市政府也是如此。在医疗保险制度方面，上海市政府2000年以来出台了一系列的政策法规，针对不同人群逐步扩大医疗保险的覆盖范围，逐步构建了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗为主，基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障体系，同时对现有的支付模式进行了改革，力求达到提高医疗保险基金运行效率的效果。

一 2004～2008年间构建多层次医疗保障的新进展

2004～2008年间，针对不同的人群，上海市政府及上海市医保局等有关部门出台了一系列法律法规，使得医疗保险不仅覆盖了在职职工，而且也覆盖到了重残无保人员、高龄无保障老人和市民社区医疗困难者等弱势群体以及返沪知青、中小学生和婴幼儿、大学生等。

1.困难人群的医疗减负和医疗救助

为了完善医疗救助体系，市民政局、市医保局2004年相继出台了《上海市市民社区医疗互助帮困计划实施细则》、《关于本市实施市民社区医疗互助帮困计划的意见》，规定原按国家和本市政策，经政府动员支援外省市建设，在外省市单位工作，现退休回沪定居，已取得本市户籍并由市总工会发放生活补贴的人员。可按规定享受门诊医疗费补贴、门诊和住院高额自负医疗费补助。

2004年底的《关于2005年度本市实施市民社区医疗互助帮困计划有关事项的通知》对医疗互助帮困计划适用范围在原规定基础上，增加了“文化大革命”期间由本市动员去外省市“上山下乡”后进入外省市城镇企事业单位工作，按国发［1978］104号文件规定，办理退休手续，发放养老金，现退休回沪定居，并已取得本市户籍的人员。2005年底出台的《关于2006年度本市实施市民社区医疗互助帮困计划有关事项的通知》，在原规定基础上，又增加“文化大革命”前知青及支内、支疆（知青）的外省市籍配偶（简称“外省市籍配偶”）中，按国发［1978］104号文件规定，在外省市办理退休手续，由外省市发放养老金，现退休回沪定居，并已取得本市户籍的人员。这些文件的实施扩大了医疗互助帮困的对象范围，为更多困难群体排忧解难。

根据这一系列的政策，由市医保局和民政局按照资金收支平衡的原则，每年确定市民社区帮困补助范围与帮困补助水平。2004年，市民社区医疗互助帮困水平为：①门诊医疗互助帮困金额为每人每年150元，用于支付门急诊医疗费。②门诊高额自负医疗费的补助水平为：年累计自负门急诊医疗费，扣除个人医疗账户资金和门急诊医疗互助帮困金额后，实际自负医疗费超出一定数额以上的部分，由市民社区医疗互助帮困资金补助50%。③住院高额自负医疗费的补助水平为：年累计自负住院医疗费，超出医疗互助帮困对象所在外地单位的职工医疗保险规定的起付标准的以上部分，由市民社区医疗互助帮困资金补助50%。政策实施当年覆盖了7.5万人群。

2.精减退职回乡老职工

2005年上海市开始实施《关于本市精减退职回乡老职工基本医疗保障纳入社会统筹的试行意见》。按沪劳访发（1993）29号文规定“生活补助费由社会统筹解决”的本市1961～1962年国民经济调整时期精减退职回乡、现仍在农村的、1957年底以前参加工作的老职工享有门急诊、住院和门诊大病、高额自负医疗费用减负，并将市精减退职回乡老职工基本医疗保障资金归入基本医疗保险统筹基金统管。

对于这部分人群，门急诊费用实行个人医疗费用定额包干制度，每人每月50元；住院和门诊大病则参照城保规定的2000年12月31日前退休人员的相应规定；高额自负部分参照市城保基本医保有关减负规定。

3.高龄无保障老人

2006年8月，上海市政府出台了《上海市人民政府关于