改革开放以来，中国创造了举世瞩目的经济增长奇迹，然而医疗卫生体制虽几经变革，却始终无法满足经济社会发展的基本要求。医疗卫生制度的变化屡遭口诛笔伐，甚至成为发展政策研究中被经常引用的反面案例（World Bank，1997）。回望改革之始，我们被世界银行等机构誉为“医疗最公平的国家之一”，而经历了近30年的改革后，在世界卫生组织卫生筹资与分配公平性的评估排序中，我国从35位掉到了188位，“看病难、看病贵”的呼声不绝于耳，相当多的人享受不到基本医疗卫生服务。有学者认为，“医改”没能解决老百姓的“医疗保障”问题，对中国经济发展起到了严重的阻碍作用，拖了经济改革的后腿。^[1]

对改革方向的争论30年不休，对改革模式的探索30年也未曾停过。作为改革开放的重要组成部分，怎样评价这场持续了30年依然“在路上”的医疗卫生体制改革？过去的30年中，医疗卫生领域的种种问题根源何在？我们可以从中获得怎样的经验教训，未来的发展方向应是如何？本文尝试对以上问题给出自己的答案。

一 改革开放30年医疗卫生服务业的发展历程

改革之初，我国实行的是中国式单位制免费医疗制度（Gu，2001），其本身呈现出世界上所有免费医疗体制都会出现的众多通病，例如短缺现象严重（诊所医院拥挤、排队等候时间长久）、服务质量低下（对病人的需求缺乏反应性）、技术进步滞后等。基于此，中国医疗体制的改革在供给和需求两个方向几乎同时展开。

（一）1979～1991年：以减负为初衷的改革

计划经济体制下无偿供给的公费医疗和劳保医疗制度，^[2]从门诊到住院、从小病到大病无所不包，导致总体医疗费用快速增长，越来越成为财政和企业的负担。当时的中国百废待兴，经济建设是中心，于是，一场为财政和企业减负的医疗卫生改革拉开了帷幕。

1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠提出“卫生部门也要按经济规律办事”，被视作启动我国医改的第一言。就在这一年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”的改革方案。1980年，国务院又批转了卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。

通常认为，中国医改元年为1985年，在这一年国务院转发了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。报告的核心思想，就是放权让利、扩大医院的自主权，鼓励医院在市场化的进程中以贷款等方式自筹资金，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。

1981～1991的十年间，财政投入上的捉襟见肘和摸着石头过河的思路主导了医疗改革进程，政策上的放权和实际操作中的财务包干成了当时医疗体制的两大特征（秦晖，2005）。“放权让利”的思想体现在改革的各个方面。财政补偿的比例逐步减小，统计表明，全国政府卫生投入占卫生总费用的比重在1980年约为1/3，1990年降为1/4。以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例1985年为60.39%，1988年降至31%。与此同时，业务收入的比重大幅增加，1987年全国医院院均业务收入比1980年增加了4.1倍，占院均总收入的73.5%。此外，为控制医疗总费用增长，国家在原有制度框架中引入了供需双方的制约机制。在需求方，各地普遍实行职工就医时由个人适当负担部分医疗费用的办法；在供给方，多数地方试行医疗单位包干管理公费医疗经费的办法，按人员定额将经费的全部或部分包给定点医疗的医院管理。财政补偿的减少，加之对医疗机构收入和支出规制的放松，医疗机构过度服务的动机大大增强。

（二）1992～2000年：从“市场化”主导到三改并举

这个时期的医改，有一个重要的背景不得不被提及，那就是1994年的财税体制改革。分税制实施后，在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。这样的背景下，我国对“医疗卫生服务体系、医疗保障体系和药品流通体系”的改革进行了有益的探索，并逐步建立起三改并举、三医联动的理念。

事实上，2000年之前医疗卫生服务的供方改革与需方改革基本是割裂开来的。在供方改革方面，上一阶段改