一 东莞市医疗保障体制改革的实践

东莞市从1992年实施基本医疗保险制度改革以来，把构建统一、公平、普惠的医保制度作为破解科学发展难题、加强民生保障的重要举措，明确提出“人人享有基本医疗保障”，锐意改革创新，突破既定体制机制，走出了一条医保改革发展的新路，在制度架构上实现城乡统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，真正缩小城乡贫富差距，维护社会公平。十余年的医保制度改革，实现了“用一个制度覆盖所有人群”，医保基金筹支稳健运行，管理机制科学规范，经办服务便捷优质，有效地保障了参保人的基本医疗，真正实现了发展成果由人民共享。

（一）医疗保障体制改革的背景：经济社会发展的必然要求

东莞市位于广东省中南部、穗港经济走廊的中间，全市总面积2465平方公里，常住人口822万人，其中当地户籍人口180万人，外来劳动者逾630万人。改革开放以来，迅速崛起为现代制造业名城，多项经济指标位居广东省前列。但伴随经济社会的迅速转型，与社会保障相关的社会问题接踵而来。

一是产业结构迅速完成了从以农业为主到以工业和服务业为主的转变，三大产业比例为0.3∶47.8∶51.9。已成为东莞主要经济命脉的现代工业和服务业的发展必然助推与之适应的现代保障理念的升级。

二是人口的数量和结构迅速发生变化，市场经济活跃程度的不断提高和就业机会的不断增加，吸引了大量外来劳动力到东莞就业，并形成户籍与外来人口的倒挂以及融合，这就要求社会保障政策必须兼顾所有群体。

三是大量农民从土地中脱离出来，又因计划生育政策的实施，让“土地养老”和“养儿防老”的时代已经过去。对已过了最佳就业年龄的农民而言，如果没有适当的养老保险制度和医疗保险制度，势必难以应付物价上涨等外来压力，也难以解除“因病致贫”、“因病返贫”的风险。弥补农民在经济转型中丧失土地所作出的牺牲，一视同仁地将其纳入社会保障体系，公平享有各种权利，是政府的职责。

四是群众价值观念改变为城乡一体化提供了思想基础。东莞市是珠三角地区经济社会发展的一个典型缩影，劳动密集型行业集中，外来务工人员群体聚集，且已完成了从第一代农民工到第二代、第三代农民工的转变，其自我保障意识和保障诉求日益提高。群众对健康需求的增加为建立城乡一体的基本医疗保险提供了良好的思想基础。如何保障其基本医疗权益、给予其公平合理的“市民待遇”，共享地方经济社会发展成果，已是东莞现代化进程中必须面对和解决好的问题。

正是基于上述背景，东莞市打破国内长期通行的城乡二元分割医疗保障体系，在制度设计、缴费标准、待遇水平、管理服务等多方面大胆探索，实现企业职工（包括外来工）、城镇居民、农村居民、灵活就业人员等不同社会群体的医保制度融合，以及不同社会人群在社会权利上的统一，增强社会保障管理资源使用效用，提高医疗保险业务经办效率和服务质量。

（二）制度的顶层设计：构建人人享有的基本医疗保障体系

基本医疗保险只有低门槛进入，才能惠及全民。理想中的医保体系应分为三个层级：第一层级是社会救助部分，向弱势群体、特殊人群倾斜，体现政府的责任；第二层级是社会基本医疗保险，覆盖范围包括城镇职工、农村居民和城镇居民、灵活就业人员、非本地户籍外来务工人员等，实现低水平、广覆盖、保基本，体现公平公正，确保人人享有；第三层级是多种形式的补充医疗保险，是对基本医疗保险的锦上添花，满足参保人更高层次的医疗保障需求。在三层级的医疗保障制度框架实现全民覆盖以后，可以考虑不同制度之间的整合，最终使不同制度框架下的保障水平“多重标准”向一个制度下的“单一标准”转化，真正实现“一个制度覆盖所有人群”。

东莞市在构建城乡一体化的医保制度过程中，通过坚持五项原则来实现制度的改革。一是公平性原则。所有居民，不分城乡，都应当普遍而平等地获得基本医疗保障，制度只有不断横向扩大，让更多的群体平等参与进来，才能确保其社会公平。二是多层次选择的原则。既考虑人们在医疗保障方面的共性需求，也考虑其差异化需求，才能使医保基金保持稳定的抗风险和共济调剂能力。三是循序渐进的原则。先通过不同层面的制度安排实现全面覆盖，待条件成熟