在反思、争议、探索、彷徨和期待之中，新一轮医疗体制改革（以下简称“新医改”）终于在2007年中起步了，其方向就是全民医疗保健，其核心是全民医疗保险。走向全民医疗保险的关键一步，在于城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）的试点开始在全国范围内全面展开。2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）正式发布。^[1]7月23～24日，国务院在北京主持召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，确定了首批79个试点城市，要求在9月底前出台实施方案并正式启动城镇居民基本医疗保险。^[2]

在推进全民医疗保险的基础上，政府进一步提出了“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”的医疗卫生领域的施政纲领。胡锦涛总书记在中国共产党第十七次代表大会的报告中提出，中国到2020年要实现人人享有基本医疗卫生服务的卫生发展目标。卫生部党组书记、副部长高强在参加中共十七大期间接受记者采访时说：“这在历届党的代表大会上和中国发展历史上都是第一次，标志着中国将进入世界上实施全民保健的国家行列。”^[3]

尽管新医改的大方向明确了，但是其改革的诸多战略选择尚未确定下来。走向全民医疗保险，健全医疗服务的第三方购买机制，由公立医疗保险机构代表参保者的利益来购买医疗服务，这就是医疗保障体系改革的方向。当然，全民医保的实现和第三方购买机制的形成，涉及很多制度性细节，依然任重道远，并非一朝一夕可以完成。

与医疗保障体系相比，医疗服务体系的改革方向尚未明朗，也为新医改的走向投下巨大变数。尽管医疗服务体系的改革涉及方方面面，具体的改革措施林林总总，但是改革的战略路线只有两条：其一是部分或者全面恢复并且加强卫生行政部门对公立医疗机构的计划管理和行政控制；其二是推动所有医疗机构走向有管理的市场化。

第一种思路的出发点是维持公立医疗机构的“社会公益性”，即以计划控制换取其低价运行。其核心是从财务上对公立医疗机构实施“收支两条线管理”，即低价运行的公立医疗机构依然向患者收取一定的费用，但是其所有的营收必须上缴；然后，卫生行政部门将上缴的费用和政府补贴的经费合在一起，根据对公立医疗机构的绩效评估予以下拨。毫无疑问，这种模式得以运行的基础在于政府从财政预算中给公立医疗机构大量的补贴。与此同时，政府在公立医疗机构的药品、设备和耗材的采购上亦实施统一的计划管理，甚至实施统购统销。很显然，这样一种改革思路的要害是在公立医疗机构中恢复计划经济体制的种种做法，而“政府主导”往往是这一派重点强调的改革原则。由于这种模式的运作需要政府从财政直接投入到医疗服务的提供者，因此常常被简称为“补供方”方案。

第二种改革思路主张，只要医保机构扮演好医疗服务筹资者和付费者的角色，医疗机构的性质无关紧要。无论是公立机构，还是民营机构，无论是非营利性机构，还是营利性机构，都可以向医保机构竞争为参保者提供医疗服务的合同。随着公立医疗保险体系筹资水平的提高，民众看病治病的大部分费用将由医保机构直接向医疗机构来支付。医保机构完全可以采用多种先进的付费机制为参保者购买相对良好的医疗服务；换言之，付费机制将促使医疗机构控制费用，改善服务。如此一来，在医疗服务体系恢复计划体制，哪怕是部分恢复，也是没有必要的。很显然，这一种改革思路在正确认识政府主导之重要性的同时，高度强调医疗服务市场化的积极意义。由于这种改革思路强调政府新增卫生财政投入的主要流向是医疗保障体系，也就是医疗服务的需求方，因此又被简称为“补需方”方案。

总体来说，新医改起步了，但是走向何方却依然混沌不清。在未来的5年甚至10年内，中国的医疗体制改革仍将在不断的探索、徘徊、挫折和创新中前行。

一 迈向全民医保：城乡医疗保险体系的大拓展

城镇居民医保在全国范围的试点，标志着全民医保开始走上正轨。由此，城乡三大公立医疗保险，即城镇居民医保、城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），主导医疗保障体系的格局开始形成。从制度上来看，三大公立医疗保险，可以覆盖全体国民；辅之以医疗救助和