出版时间:2011年01月 |
到2010年10月底,全国新医改的三年实施计划到了中期评估的阶段,全国有30个省市先后公布了各自的新医改方案,开始了医药卫生体制的新一轮改革。2010年初,中央政府关于公立医院改革试点的指导意见出台,16个城市被选为国家级试点城市,其具体的改革措施陆续推出。同时,国家致力于遏制公立医院药价虚高的问题,并在基层公立医疗机构中实施基本药物制度。但是,在药品制度上的诸多改革措施,并没有在医疗机构中建立合理的激励机制。医药卫生体制改革亟待进一步深化。
By the end of October 2010,the three-year plan for implementing new health reforms has come to the stage for mid-term evaluation. 30 provincial and municipal governments have made public their local reform proposals. In early 2010,the central government’s guide for public hospital reforms was promulgated and 16 cities were selected as the sites for carrying out pilot programs. Meanwhile,the government makes great efforts to curtail unreasonably high drugs price in public hospitals and to implement essential drugs system at grassroots levels. Many new initiatives in reforming pharmaceutical regulations fail to create reasonable incentives among public providers. Therefore,medical and health reform needs to be carefully planned in greater details.
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称《新医改方案》)和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》(以下简称《实施方案》),到2010年10月底,新医改的三年实施计划到了中期评估的阶段。[1]那么,改革的进展如何呢?
首先,新医改的政策究竟如何落实,在很大程度上取决于各省政府发布的地方版实施方案。随着新医改工作的开展,各省、自治区、直辖市以及部分主要城市都根据中央《新医改方案》与《实施方案》的精神,结合自身实际情况,相继出台了地方版的新医改方案。到2010年10月,省级的新医改方案或实施方案已经有了三十份,仅有上海市的新医改方案尚未公布。由于经济发展水平和医药卫生发展状况不同,相当多的省级新医改方案都具有一些地方特色。然而,通览30个省级新医改方案,可发现两个鲜明的特征:其一,各省对基本医疗保障体系的建设,大多给出了相对充分的阐述,而在其他方面的内容则相对简单、贫乏。其二,与中央版相对照,很多省份的新医改方案在诸多方面的具体措辞和语言风格上都高度相似,缺乏具有针对性的措施安排。
地方版新医改方案中第一个特征的出现,同中央版就具有这一特征有着密切的关系。可以说,在基本医疗保障体系的制度框架、推进基本医疗保障体系的建设进度以及基本医疗保障体系中重要的制度建设等方面,中央《新医改方案》和《实施方案》都给出相对充分、清晰而明确的阐述。因此,地方版新医改方案在这些方面的论述较为充分,也是不难预见的。
然而,即便在基本医疗保障体系的建设上,很多省份也仅仅是将国家设定的政策目标稍做细化,鲜有就各自省份的情形给出确保这些政策目标得以实现的具体措施,这几乎成为所有省份新医改方案的一个共同特点。例如,关于医保覆盖面的扩大问题,各省均提出了等于或高于国家目标(90%)的参保率,有些省份甚至对扩面难度很高的城镇职工医保和城镇居民医保都提出了95%的参保率目标,而对参加新农合提出了近乎100%的参保率目标,却未针对各自的省情指出扩大医保覆盖面的难点及其应对措施。再如,就各项医保的筹资水平,很多省份不愿意把政府补贴水平和个人缴费水平明确化,仅仅满足于照搬中央《新医改方案》中给出的数字或一些笼统的提法。又如,对于医保改革乃至整个医疗卫生体制改革核心的医保付费改革问题,很多省份的医改方案仅仅一带而过,连起码的试点计划都未加制定。
地方版医改方案中上述的第二个特征,在医保之外的各个部分表现得更加明显,尤其是就医疗卫生服务体系的改革与发展问题,无论是基本药物制度的实施、基层医疗卫生机构的健全、公立医院的改革,还是民营医疗机构的发展,各地要么照搬照录国家《新医改方案》的原则,要么基本上重复过去行之多年但效果不彰的措施。
在基本药物制度建设方面,各省新医改方案基本上是照搬中央《新医改方案》中的原则性表述,在明确具体的落实措施上建树不多。在具体的实践中,各地普遍反映基本药物制度的落实困难重重。在健全基层医疗卫生服务体系的问题上,无论是涉及社区医疗卫生服务机构的国有化还是多元化,涉及基本医疗服务的补偿机制,还是涉及首诊制与转诊制的建立,各省新医改方案均未给出实质性的推进措施。在公立医院改革方面,各省的新医改方案更是缺乏实质性的具体内容,有些省份在这一点上甚至不如其多年前提出的医改方案。此外,绝大多数省份并未忽视医疗服务体系多元化的问题,但对如何加快引入民间资本(即所谓“社会资本”)兴办医疗机构,并没有给出符合地方实际的明确思路,对于阻碍民间资本进入医疗服务领域的各种因素没有给予特别关注,更谈不上给出针对性的治理措施。
毋庸讳言,在医疗卫生服务体系的改革与发展上,中央《新医改方案》和《实施方案》中实际上包含着两种不同的思路,一种是以强化行政管理控制为核心的行政化思路,另一种是以强化政府购买服务为核心的市场化思路。由于中国幅员辽阔,各地经济社会发展水平差异巨大,尤其是公共服务市场发育和社会资本拥有程度差别巨大,因此在中央《新医改方案》和《实施方案》中行政化思路和市场化思路并存,既是正常的,也是必要的。正是由于这一点,中央政府才希望各地“