一 医药卫生体制改革与社区精神健康服务议题

深化医药卫生体制改革与构建和谐社会的宏伟战略目标，使国民精神心理健康议题成为公共政策与卫生政策议程优先领域，精神心理健康成为国民身心健康状况的重要组成部分。1949年特别是改革开放30年来，经济全球化处境与现代高风险社会，中国社会结构转型与现代化建设过程，政治经济体制改革与社会利益格局调整，社会生活压力和市场竞争机制，不仅直接影响国民价值观念与生活方式，而且直接影响国民精神心理健康与福祉状况，精神心理健康议题应运而生，成为深化医药卫生体制改革和国家卫生政策议程核心议题。^[1]中国精神健康服务工作既有防治各类精神疾病，又包含减少和预防各类不良心理与行为问题。1978年以来，中国精神心理健康工作取得长足发展，初步形成精神心理健康服务体系框架，卫生、民政、公安等多部门合作协调与联席会议制度的精神疾病防治行政管理体制框架形成，制定颁布多个国家级精神健康政策与中、短期战略规划，精神疾病防治服务体系粗具规模，精神疾病和精神残疾综合防治康复，常见心理和行为问题的积极预防、社会干预成效显著，精神健康领域医疗、教学、科研和国际交流合作不断扩大，精神健康成为独立的政策议题。^[2]更重要的是，2008年5月12日，震惊中外的四川汶川大地震和灾后重建问题，首次使心理干预、心理咨询、创伤后应激反应和重大灾难性事件的心理救援议题成为全国性和国际性议题。^[3]简言之，现代化建设与高风险社会、社会结构转型、经济体制改革、医药卫生体制改革实践，尤其是重大灾难事件、事故和突发公共卫生事件，不约而同地诱发和刺激了精神心理健康议题。

最为重要的是，国家、市场与民间社会关系出现，地域社区与功能社区形成，社区服务和社区建设运动催生社区卫生服务，城乡社会管理重心下沉、下移与社区医疗保障体系形成，尤其是中外精神疾病防治模式结构转型，不约而同聚焦社区精神健康服务体系建设议题。^[4]医药卫生体制改革30年来，“看病难、看病贵”问题有增无减，精神疾病的防治尤其如此。目前我国精神疾病患者约有1600万，还有约600万癫痫患者。神经精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20%。此外，受到情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童和少年约3000万。妇女、老年人、受灾群体等人群特有的各类精神和行为问题突出。绝大多数精神分裂症、抑郁症与双向情感障碍、老年痴呆等疾病患者由家人提供照顾，精神疾病的未治率和复发率居高不下，迫切需要将精神疾病防治工作重点转移到基层社区，大力发展精神疾病社区康复机构，建立健全精神疾病防治网络和医院-社区一体化服务体系，已成为国家精神健康政策框架设计和全国精神健康服务体系中、短期战略规划优先目标。^[5]简言之，社区精神健康服务体系建设是公共卫生服务体系和疾病预防控制体系的重要部分，是观察、衡量和评价医药卫生体制改革成败，尤其是精神健康服务体系发展状况的最佳视角。

二 社区精神健康服务体系现状与面临的主要问题

中国城乡社区精神健康服务经历长期历史变迁，从无到有，从小到大，由边缘到主流，呈现鲜明的时代特征，成为观察、理解、描述、分析精神卫生服务体系发展变迁的最佳视角。总体来说，中国社区精神健康服务发展可以划分为三大历史阶段，反映社会结构变迁方向。1949～1985年是第一阶段，最主要特点是极少数精神病人（约1/100）集中在精神病医院之中，作为“功能社区”的精神病院承担主要照顾责任，地理社区概念和社区精神健康服务不存在。1986～1997年是第二阶段，主要特征是社会结构转型产生“地理社区”概念和社区服务体系，地理社区概念和社区服务体系为社区精神健康服务奠定现实、理论、政策、组织、人员基础。1998年至今为第三阶段，主要特征是社会结构、疾病结构转型和国民健康需要结构性转型，导致国民精神健康和社区精神健康服务体系建设成为公共政策与卫生政策议程的优先领域。如何根据人类社会发展，尤其是卫生保健体系与精神健康服务结构变迁的普世性客观规律，结合中国社会发展和医药卫生体制改革实际，推动生物医学模式向生理-心理-社会医学模式转变，建立以精神病医院为基础，社区精神健康服务体系为主体和