一 前言

（一）研究背景

考虑到医保基金运行风险等因素，我国医保制度实施初期，医保支付范围以保大病、保住院为主。随着参保覆盖面的不断扩大，医保基金抗风险能力的不断提高，保障门诊小病成为进一步提高参保人待遇的重要方向。2008年8月，广东省劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅和省物价局联合印发了《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号），在全省推广建立城镇基本医疗保险普通门诊统筹制度。国家新医改方案以及人力资源和社会保障部印发的相关配套文件中也一再将门诊统筹的推广作为一个重要工作。如何实施门诊统筹成为了全国各地医保管理部门关注的热点与焦点。

广州市是国内较早实施普通门诊统筹制度的地区之一，自2008年8月实施居民医保时起，已经同步实施居民医保参保人普通门诊统筹。2009年7月1日，《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》（以下简称《普通门诊统筹》）正式实施，截止到2010年6月30日，已试行11个月。然而，普通门诊统筹制度的建立和运行虽然有国家和广东省的指导意见，但是国内尚未有成熟的理论和实际的经验可供参考，需要广州医保人自己进行经验教训总结，并对现行政策进行积极的改进。

（二）研究目的

通过对政策实施后客观数据的分析，以及对定点医疗机构医保管理人员、参保人关于政策评价分析，了解广州市普通门诊统筹政策实施至今的实际效果，并对所出现的问题进行回顾性分析，为进一步完善政策和经办管理提出意见、建议。

（三）广州市普通门诊统筹政策分析

1.资金筹集方式

按照人员类别，在职职工、退休人员及灵活就业人员分别按本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资基数的1%，从个人医疗账户划扣或缴纳的基本医疗保险费中拨转；外来从业人员按上年度本市单位职工月平均工资的0.7%拨转。

2.统筹基金支付标准

在普通门诊统筹药品、诊疗项目目录范围内的基本医疗费用，在职职工及退休人员按基层医院65%、非基层医院50%的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员按基层医院55%、非基层医院40%的比例支付。最高支付限额为每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。

3.就医管理

参保人可以选择两家定点医院作为其门诊就医选定医院，其中一家为基层医院，另一家为非基层医院，俗称“一大一小”。但是患专科疾病到相应指定门诊专科医院普通门急诊，不受选点限制。选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更，但参保人发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因选定的医院资格变化等情形，可到医疗保险经办机构办理变更手续。

4.结算方式

月度时按诊疗服务项目与定点医疗机构结算，即按医院申报已选本院的定点人数实际发生医疗费结算；年终时以社区卫生医疗机构及指定基层医疗机构400元/年、其他医疗机构600元/年为标准，按定点人数人均限额清算。

二 研究内容、对象与方法

（一）研究内容

①了解参保人普通门诊统筹选点、改点情况。

②了解参保人普通门诊统筹就诊情况。

③对普通门诊统筹医疗费用进行描述性分析。

④抽样调查定点医疗机构医保管理人员和参保人对普通门诊统筹政策的评价，并分析参保人对政策满意度的影响因素。

⑤为完善普通门诊统筹政策、调整管理方式提出建议。

（二）研究对象

1.广州市医疗保险信息系统提取的客观数据

广州市医疗保险信息系统提取2009年8月1日至2010年6月30日就诊的所有普通门诊统筹医疗费用相关数据。

2.广州市定点医疗机构医保管理人员、城镇基本医疗保险参保人对政策的主观评价

（1）广州市定点医疗机构医保管理人员。选取25家广州市定点医疗机构的50名（每调查单位选2名）医保管理人员进行问卷调查。

①调查对象纳入标准。熟悉“普通门诊统筹政策”，直接参与了自己所在单位“普通门诊统筹政策”的启动运行工作。

②调查单位的选择。为让样本具有代表性，考虑了定点医疗机构的管理归属性质（部属、省属、市属、区属、厂矿企业医院）、地域分布（越秀区、海珠区、天河区、白云区、黄埔区、荔湾区）、医院级别/性质（三级、二级、社区、专科）等因素，分别抽取有代表性的定点医疗机构作为调查单位。

（2）广州市城镇基本医疗保险参保人。以典型抽样的方式，抽取参保人共1000名（每调查