20世纪70年代末以来，中国逐步从传统的计划经济体制转变为社会主义市场经济体制。经济体制的剧烈变革极大地解放和发展了中国的生产力。经过近30年的快速经济发展，中国的经济总量和人均GDP在世界上的位置明显提前。尽管中国经济体制的深层改革任务（如大中型国有企业改革、金融体制改革等）还很艰巨，但可以说中国的经济体制改革已经取得了举世瞩目的重大成果。然而，在如何建立与社会主义市场经济体制相适应的卫生事业等公共服务方面，尽管中国也进行了艰苦的改革尝试，并取得了一定的阶段性成果，但从整体上看还赶不上经济体制改革的辉煌成就。

我国目前发展的不协调体现在多个方面，集中体现在城乡之间、地区之间、经济社会之间、人和自然之间、国内发展与对外开放之间的不平衡。中国共产党第十六次全国代表大会确立新的科学发展观，目的是解决上述几个方面的不协调问题，实现五个方面的统筹发展。党的十六届六中全会通过的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，将发展卫生事业、保障城乡居民享有公平的卫生服务作为构建社会主义和谐社会的重要内容，反映出党和国家日益重视卫生发展与卫生公平问题。卫生事业和健康保障问题曾经是中国计划经济时期的重点发展领域之一，在经济改革过程中卫生事业随着体制的转变出现了一些新情况、新问题。比如，由于医疗费用快速上涨引发的“看病贵、看病难”问题已经成为人们普遍关注的经济和社会热点问题。本文在叙述经济转型过程中卫生事业面临的挑战和问题的基础上，着重探讨问题的成因和根源，在完善社会主义市场经济体制的背景下对如何增强卫生发展的公平与效率、充分发挥医疗卫生和健康保障在建设和谐社会中的作用提出一些意见和建议。

一 经济转型对健康保障提出的挑战与突出问题

在计划经济体制下中国卫生事业和健康保障的主要任务是解决“缺医少药”的问题。由于国家重视、指导思想明确、公共卫生体系比较健全，中国在经济发展水平较低、医疗卫生资源相对短缺的情况下，尽可能为大多数城乡居民提供了较低水平的、最基本的健康保障，曾创造了卫生保健领域的中国模式。

改革开放以来，伴随着经济运行体制和社会组织体系的转型，传统的以单位或社区为依托的健康保障模式面临着很大的挑战。

在公共卫生体系方面，中国曾经动员政府和人民群众的力量，通过大规模的爱国卫生运动、健康教育运动，有力地整治了卫生环境，同时加大了对传染病、地方病的控制力度，比较好地贯彻了“预防为主”的卫生发展战略。改革以后，爱国卫生运动失去了组织基础，政府对公共卫生事业的投入难以维持机构的正常运转，基层医疗卫生机构甚至很多公共卫生机构走向商业化或市场化，影响了公共卫生职能的发挥，“预防为主”事实上变成了“口号”。中国公共卫生问题的频繁发生暴露出经济转型之后公共卫生事业所面临的挑战与困境。

在医疗卫生体制方面，改革开放以来医疗卫生机构在市场化的宽松体制下得到了快速发展，医疗服务的供给能力全面提高，除极少部分人口稀少、交通不便的贫困地区外，基本上解决了“缺医少药”的问题。但是，市场机制的导入又缺乏有效引导及监管，导致医疗卫生领域的扭曲服务和低效，极大地提高了医疗卫生费用和城乡居民的医疗负担，出现了日益严重的“看病难、看病贵”问题。

从结果看，改革以来中国居民健康水平提高幅度与医疗费用快速增长不相匹配。改革以来尤其是20世纪90年代以来医疗费用持续高速增长，远远高于同期GDP及城乡居民收入的增长幅度。1978～2003年间卫生总费用年均增长12.09%，高于同期GDP平均增幅近3个百分点。^[1]1998～2003年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。2003年卫生总费用达6584.1亿元，卫生总费用占GDP比重5.62%，而1980年医疗总费用占GDP的比重仅为3.17%（见表1-1）。值得关注的是医疗费用占城乡居民家庭收入的比重迅速攀升到10%以上，由于相当数量的城乡居民尤其是农村居民缺乏医疗保障，成为自费医疗群体，迅速高涨的医疗费用已经成为城乡居民的巨大经济负担（见表1-1）