一 国际上主要的医疗保障模式及其面临的共同问题

（一）医疗保障制度模式国际概览

国际上主要有四种医疗保障制度模式^[1]：国家卫生服务保障模式、社会医疗保险模式、市场医疗保障制度模式和储蓄医疗保障模式。此外，各个国家都会对低收入弱势群体提供某种形式的医疗救助或者医疗倾斜政策，最典型的是美国，虽然实行市场化导向的医疗保障制度模式，但仍对老年人提供医疗照顾计划，对穷人提供医疗救助计划。

1.国家卫生服务保障模式

国家卫生服务保障制度模式是指政府以税收方式筹集资金，直接组建医疗机构或对已有的医疗机构进行国有化，免费向全体国民提供包括预防保健、疾病诊治和护理等一揽子卫生保健服务的一种医疗保障制度。采取国家卫生服务保障制度模式的主要是一些福利国家，如英国（1948）、瑞典（1962）、加拿大（1977）、西班牙（1978）等；以及一些前英殖民地国家，如南非（1966）、澳大利亚（1973）、新西兰（1964）等。

国家卫生服务保障制度模式的缺点在于国有医疗机构垄断医疗服务，容易形成官僚主义作风，导致医疗服务的质量和效率低下，出现就医排队现象。因此，实行国家卫生服务保障模式的国家都采取了一定的内部市场化措施，以改善服务质量，提高服务效率。

2.社会医疗保险模式

社会医疗保险制度是政府采取保险形式举办的一种强制性医疗保障制度。社会医疗保险制度模式强调权利与义务相对应，坚持社会互助和保险的补偿原则，保护社会群体公平获得医疗服务。政府的主要责任是通过法律法规和行政规章来组织和规范医疗保障制度，对医疗保险制度的具体运作管理不直接干涉。社会医疗保险遵循社会保险的一般原则，即强制性、互济性和补偿性。强制性指社会医疗保险是国家法定的保险项目，所有应参加保险的人员都必须参加；互济性指社会医疗保险资金在参保人群的范围内实行互助共济；补偿性是指社会医疗保险基金作为医疗服务的购买者，向医院支付参保人员发生的医疗费用。

社会医疗保险模式发展历史比较长，在世界各国得到广泛采用。从1883年德国第一个建立社会医疗保险制度以来，采用这种模式的国家逐渐扩展到欧洲大部分国家，并在第二次世界大战前后扩展到亚洲、非洲和拉丁美洲的很多国家。在20世纪末，东欧社会主义国家阵营解体之后，这些国家也都在努力发展社会医疗保险制度。

社会医疗保险制度模式的优点在于社会互助共济、风险分担；医疗保险机构同医药服务提供者建立契约关系，促使医药服务提供者提供优质的医疗服务，与国家直接提供医疗服务相比，有利于控制医疗服务提供者的垄断行为和官僚主义。但是，由于这种模式实行现收现付，当年平衡，没有纵向积累，不能解决代际之间医疗保险费用负担的代际转移问题，随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐。

3.市场医疗保险模式

市场医疗保险是在国家商业保险法规的规范下，由市场保险组织生产和提供医疗保险产品，个人或企业团体自愿购买的一种制度模式。市场医疗保险一般都是自愿参加，参保对象可以是个人或团体，实施主体是商业保险公司或者其他企业法人机构，可以以盈利为目的，也可以以社会公益为目的。市场医疗保险制度几乎在各国都有，绝大多数国家把市场医疗保险制度作为医疗保障制度体系的一个辅助性制度，只有美国等少数国家将这种制度作为本国医疗保障制度体系的基本制度。

由于市场提供医疗保险会面临着逆向选择和高昂的管理费用，市场医疗保险产品往往比较昂贵，只有收入较高的群体才能负担得起，因此，市场医疗保障制度模式覆盖面比较低。例如在美国只有很少一部分人购买私人医疗保险，在2003年只有5.3%的人为自己购买了医疗保险。对于规模较大的企业，雇主提供医疗保险有一定的规模优势，可以在一定程度上避免逆向选择，成本比私人医疗保险低，因此，美国有60%以上的人是通过雇主获得医疗保险的，而30%以上的人则没有医疗保险。但近年来，医疗费用的不断快速上涨趋势加重了企业负担，损害了企业竞争力，导致很多雇主不得不削减或取消医疗保险待遇，或者因医疗保险负担过重而破产。因此，美国市场医疗保险的覆盖率呈不断下降趋势。这迫使美国政府采取措施扩大医疗保险覆盖面，通过税收优惠手段鼓励个人建立医疗储蓄账户。

4.个人储蓄