中国农村卫生服务体系曾经创造了县、乡（镇）、村三级卫生网，乡（镇）村医生和合作医疗制度这三大农村卫生工作“法宝”，取得了举世瞩目的成绩，但在社会转型当中，由于未能处理好农村经济变革与社会治理的关系，致使农村卫生体系受到巨大冲击。卫生网底破了，村医队伍散了，合作医疗制度垮了。直至2003年，新型合作医疗制度试点启动，才推动农村卫生状况发生了一定的改变。不过，迄今为止，农村卫生还是名“重”实轻，预防为主、健康为本、增进农民健康还只写在纸面上。本文直面这些境况，在回顾农村卫生服务体系的简要历史、阐释基本现状、提炼主要问题和改革尝试的基础上，提出农村卫生服务体系建设的基本思路，并对实现这个思路的必要条件——农村县乡卫生治理结构——进行探索性的制度设计。

一 农村卫生服务发展历程

我国农村卫生服务体系由农村卫生机构、卫生人才以及全覆盖的县、乡、村三级医疗预防保健网构成。农村卫生服务体系的建设是一个由县到区、乡再到行政村、自然村的自上而下的过程。

在20世纪50年代初期，政府从分别设置县、区医疗卫生机构开始，要求城市的医务人员上山下乡，开展巡回医疗，并组织和培训农村中的私人医生，参与疾病防治，向农民普及卫生常识，改变不文明、不卫生习惯。到50年代中期，随着农业合作化的发展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社保健站，这时已开始提出了“农村卫生工作网”的概念。1958年在人民公社化中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站合并为公社医院，联合诊所和村保健站变成生产大队卫生室。大部分个体开业医生和半农半医人员也参加到公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速地建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网。1962年在农村的社、队经济组织调整稳定下来后，社、队（乡、村）卫生机构才最终稳定下来，并确定了不同卫生机构的所有制形式、筹资方式、经营方式和医疗费减免方式。^[1]

1965年前后，在基层卫生组织稳固，基本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网初步建立起后，培养大批农村初级卫生人力的问题被提上日程。培养的方向是能够防治农村常见病的不脱离生产的初级卫生人力。其报酬既以工分形式参与集体经济分配，又有一定的现金补贴，使集体经济组织和农民群众在经济上能够负担得起医疗卫生人员所提供的服务。

1969年在确立了三级医疗预防保健网，并拥有了大批初级卫生人力后，在中央政府的政策号召下，全国农村广泛推行合作医疗制度。这种合作医疗是由农村集体经济组织和社员共同筹资举办的医疗消费上的社区合作组织。它由生产大队集体筹资，依托大队卫生室提供医疗和预防保健服务，并控制医疗费用的收支平衡，具有预付保健组织的特点。其具体举办形式因社、队的经济实力和管理能力而不同，在筹资方式上，社、队经济组织采取了许多内部交易的办法，组织社员自采、自制、自种中草药，以解决资金的不足。依靠人民公社的组织体系，合作医疗在短时期内得到了迅速推广。但是合作医疗的发展即使在其鼎盛时期，也没有覆盖全部农村生产大队。而且由于集体经济实力不足和管理上存在一定问题，虽然各级政府从政治上进行了强有力的推动，但合作医疗的普及仍然几经反复。当农村实行家庭联产承包责任制后，大部分地区由于社区的公共积累日渐不足以及缺乏组织，合作医疗就陆续解体了。

农村三级医疗预防保健网的建立，使我国农村居民能够获得基本的预防保健服务，是农村居民健康保障的重要支柱。作为医疗制度的建立和发展，是与农村经济体制、社会组织的发展变化紧密结合在一起的，这是农村基层卫生组织与合作医疗制度曾经得以成功运作的制度基础。

1986年，中国政府曾明确承诺，要在2000年实现人人享有卫生保健的目标。1990年，卫生部等五部委颁布《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”规划目标》，安排了1989～2000年分规划试点、推广普及、全面实现三个阶段实施的计划，提出三大类（支持、工作、居民健康）13个分项指标。^[2]这些指标可以说是中国公众对20世纪末农村防疫防病、妇幼保健、常