医疗卫生体制改革是全球性的议题。无论是发达国家还是发展中国家，所有的医疗服务提供者都面临改革的压力，而改革的大方向就是引入竞争、引入市场机制。^[1]一句话，走向有管理的市场化，是全球性医疗服务递送体制改革的大趋势。毫无疑问，从全球性医疗服务递送体制改革中借鉴经验、汲取教训，对于中国正在进行的医疗体制改革，具有直接的参考意义。目前，在公共政策研究领域，把中国医疗体制改革所产生的种种弊病归结于市场化的论断层出不穷，而反对市场化、强调国家作用的声浪，也总会激起媒体的一阵阵亢奋。但是，在这一背景下，一个值得深究的问题是，国家与市场是否是一种二元对立的关系？换言之，在医疗领域，国家发挥积极的作用是否与市场化不相容？对这些问题的回答已经涉及有关中国医疗体制改革的战略性选择问题，具有极其重要的现实意义。

当然，由于不同国家医疗服务供给面原有的组织和制度模式不同，走向有管理的市场化这一全球性的改革浪潮，对各国冲击的程度和性质也大不相同。在美国，这一改革浪潮的表现是所谓“管理型医疗”（managed care）的兴起，其核心是在原本已经高度竞争化、高度市场化的体制中引入更多的管理和计划，而政府和大的保险机构在这些管理和计划中都发挥重要的作用。需要强调的是，这一趋势并不表明对原有市场化模式的否定；恰恰相反，管理型医疗模式的兴起正是众多民营医疗保险商顺应市场竞争的结果。美国政府也从来不打算取代市场，而是在顺应市场竞争的各种制度创新中扮演推手（facilitator）的角色。而在其他国家，尤其是在欧洲，原有医疗服务体制中计划和管理的因素本来比较强，因此改革的重点放在推动市场竞争上，即走向所谓的“有管理的市场”（managed market）或者“有关监管的市场”（regulated market）。公立医院纷纷引入商业组织的管理机制，甚至走向法人化和民营化，以提高效率。即使不是如此激进，各种引入所谓“内部市场”的改革也颇为盛行。

对于改革路径多样化的现象，研究制度变革的文献一般归结为所谓的“起点约束性”或者“路径依赖”。为深入了解医疗改革路径的多样性，我们必须首先对医疗服务递送体制（delivery of health care）的多样性进行分析。

一 医疗服务递送体制的多样性

从经济学和公共管理学的角度来看，医疗服务是一种私人物品，具有强烈正外部性和严重信息不对称性。有不少人认为医疗服务是公共物品，这其实是一种误解。所谓“公共物品”，具有消费非竞争性和非排除性的特征。这就是说，增加一个人对它的消费并不导致其供给成本的上升，而排除任何人的消费则需付出巨大的成本。根据消费的共同性和可排除性这两个特征来判断，医疗服务显然不是公共物品，这是一个在所有经济学和公共管理教科书中都可以找到的定论。

医疗服务作为私人物品的属性决定了一个基本的事实，即绝大多数医疗服务理论上都可以通过市场竞争由民间营利性组织来提供。但是，实际情况并非如此。在许多国家，公立和民营医疗服务机构并存；即便是民营医疗机构占多数，占统治地位的也是民营非营利组织，而不是营利性组织。导致这些现象产生的主要原因，在于医疗服务领域存在着严重的信息不对称问题，即作为消费者的病患一方对于他们所消费的医疗服务缺乏了解，从而在医疗服务的质量与数量上受制于服务提供者。在这样的情况下，极有可能出现所谓的“供方诱导消费”的问题。在中国，这一问题被俗称为“多检查”、“大处方”。

值得一提的是，即便医疗服务市场中供方诱导消费的现象无所不在，但由此怀疑甚至否定市场机制在这一领域内运作的功效，是非常简单化的思维方式。市场制度精致化的安排，例如执照、证书、评级、持续性医患关系的建立等制度安排，可以有效地缓解这些问题。^[2]经济学的研究进一步指出，在不对称信息问题困扰消费者的服务领域，部分拥有充分信息的消费者发挥积极作用，可以有助于问题的缓解。在医患之外引入第三方（医疗保险者）取代单个的病人作为医疗服务的购买者，便是出于这一思路。无论第三方是公立机构还是民间机构，都比单个病人有实力聘请专业人员，来监督医生们滥用信息优势的行为。退一步说，即使供方诱导消费的问题导致医疗服务领域无法由营利性组织