长期以来，农村医疗卫生服务供给薄弱和医疗保障制度缺失的现实，使得农民看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫的状况不断恶化和加剧，从而成为影响农村社会稳定的潜在因素。为有效化解农民的疾病医疗风险，陕西省于2003年正式启动了新型农村合作医疗（简称新农合）的试点工作。然而，由于传统农村合作医疗兴衰起伏的历史教训，以及新农合制度试点中出现的局部性问题，使人们对陕西新农合能否持续运行并实现预期目标产生疑虑，阻碍了新农合规范发展的进程。因此，有必要对陕西农村合作医疗几十年的发展变迁，尤其是改革开放30年来的发展脉络予以梳理剖析，探寻适应陕西农村地区的医疗保障体系，缓解“因病致贫、因病返贫”状况，以加速全面小康社会与和谐陕西的建设进程。

一 陕西农村合作医疗的制度变迁

总体而言，陕西农村合作医疗的制度变迁，是一种政府主导型医疗制度的变迁过程。具体以社会经济体制改革发展进程为纵线，大致以四个阶段来划分农村合作医疗制度的发展变迁。

（一）改革开放前的萌芽兴盛阶段（1938～1979年）

农村合作医疗制度首先萌芽于20世纪30年代初。1938年，为了解决陕甘宁边区日益严重的药品短缺问题，边区政府创建了保健药社，1939年在此基础上又创建了更加规范的卫生合作社。由于采用的是合作制和群众集资，这些保健社可以看作农村合作医疗制度的萌芽阶段。新中国成立初期，一些地方在农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。1958年，陕西省兴平等7县的18个农业合作社成立了具有合作性质的医疗卫生机构。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，称这一制度为集体医疗保健制度。1968年12月5日，《人民日报》发表了湖北省长阳土家族自治县乐园公社实行合作医疗制度的经验——《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的调查报告，合作医疗在全国农村如火如荼地蓬勃兴起。1969年初，陕西省开始全面推广合作医疗和“赤脚医生”制度。至改革开放前期，实行合作医疗制度的生产大队已占91.1%，赤脚医生达7.46万名，合作医疗制度发展达到鼎盛时期。此阶段形成的三级预防保健网，基本上保证了农民“小病不出队、中病不出社、大病不出县”，从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的问题。

（二）改革开放初期的衰退解体阶段（1979～1992年）

20世纪80年代以后，农村的经济体制发生了深刻的结构性变革，农村集体组织在农业生产与收益分配中的权力大大弱化。曾经轰轰烈烈的合作医疗体系出现了严重滑坡甚至解体，合作医疗制度发展进入低谷：全国实行合作医疗的行政村由1980年的90%猛降到1985年的5%及1989年的4.8%。当然，在集体经济比较发达的东部沿海地区（如江苏常州、泰兴和浙江鄞县等），合作医疗制度得以在一定程度上保留了下来，基本未间断过。据统计，到1988年苏南农村人均年收入已达960元，而人均合作医疗费也达到了36元，其中来自乡镇企业“以工补医”的投入占到了合作医疗总费用的一半以上。可以说，从全国来说，农村医疗保障制度几乎处于旧制度瓦解、新制度尚未建立的状态，农民医疗保障又回到了自费式的家庭保障模式。

（三）市场经济时期的恢复重构阶段（1993～2002年）

1993年十四届三中全会《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》和八届人大第一、二、三、四次会议等都明确提出要在农村因地制宜发展和完善合作医疗制度。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。根据卫生部门提供的地方汇总数据，全国开展合作医疗的行政村和人口覆盖率1997年底分别为23.57%和22.23%，在上海、江苏等一些发达地区，覆盖率恢复到70%～80%。1999年1月17日，国务院批准卫生部等部门《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，提出稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障。2000年在苏州召开的全国农村卫生改革研讨会上，290多名专家学者联名要求全国人大将农村合作医疗纳入《中华人民共和国社会保险法》之中。2002年12月28日，经九届人大第31次会议审议通过的《中华人民共和国农业法》规定，国家鼓励支持农村巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康