第二次世界大战结束以来，如何有效地改革现有医疗卫生系统，扩大医疗保险覆盖范围，减少无保险人群，提高医疗卫生系统效率，一直是美国民众和政治家们激烈辩论的重要议题之一。2009年1月，奥巴马政府上台后，将医疗保险改革置于国内优先议程上，积极推进改革。2010年3月23日，奥巴马总统签署并颁布了《患者权益保护和可负担医疗服务法》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA，以下简称“法律”）。该法律是自1965年美国政府创办医疗救助（Medicaid）和医疗照顾（Medicare）计划以来最重要的公共政策立法。本文的目的是较为详细地论述法律颁布前美国医疗保险市场的状况和问题，介绍法律的主要内容，分析法律实施后可能对美国医疗保险市场造成的影响，以及改革前景的不确定性。笔者力求通过这些研究，从中总结出一些有意义的启示。

一 法律颁布前美国医疗保险市场状况和问题

美国实行的是混合型医疗保障制度，没有全民医疗保险。整个医疗保险市场分为私营医疗保险市场和公共医疗保险市场两大部分。

（一）改革前美国医疗保险市场的状况

美国现有人口约3.08亿，所有人口可以划分为私营医疗保险覆盖人群、公共医疗保险覆盖人群和无医疗保险人群。其中，有些人在某一时期内同时拥有公共医疗保险和私营医疗保险。

1.私营医疗保险市场

美国的私营医疗保险市场由两部分构成。一是通过雇主（即用人单位）获得的雇主型医疗保险，^[1]它由雇主自愿提供，雇员自愿参加（需要付费），享受税收减免。2009年，参加雇主型医疗保险的有1.69亿人，占总人口数的55.8%。^[2]二是直接在市场上购买的商业性个人、非集团医疗保险。这种医疗保险一般通过保险服务中介组织购买，不能获得雇主型医疗保险所享受的税收减免。2009年直接通过市场投保的有2721万人，占总人口数的8.9%。

2.公共医疗保险市场

美国的公共医疗保险市场包括7个保险计划：联邦雇员医疗福利项目（FEHBP）、三军医疗保险（TRICARE）、退伍军人医疗保险（VHA）、印第安人医疗保险（IHS）、医疗救助（Medicaid）、州儿童医疗保险（SCHIP）、医疗照顾（Medicare）。2009年医疗救助的参保人数为4775万人，占总人口数的15.7%。^[3]2009年医疗照顾的参保人数为4344万人，占总人口数的14.3%。^[4]州儿童医疗保险计划是1997年成立的，目的是为那些不符合医疗救助计划条件的低收入家庭的儿童提供医疗保险，它由各州自行管理，联邦政府和州政府共同筹资，2009年有750万儿童获保。

3.无医疗保险人群

2009年无保险人数有5067万人，占总人口数的16.7%。他们主要有三种人：少数族裔人群，尤其是西班牙裔；低或中低收入人群，2009年26.6%家庭年收入少于2.5万美元的人群或小企业就职人群和他们的家属无医疗保险；18～24岁的年轻人群，他们在2009年的无保险率为30.4%。^[5]

（二）美国医疗保险市场存在的问题

1.无医疗保险人群问题

无医疗保险人群随着金融危机的爆发和深化进一步增加，原因在于：失业人数的增加、持续失业造成原有医疗保险到期不能续保、雇主型医疗保险投保人数持续下降。由于美国企业国内外竞争环境恶化，医疗费用增加，参加雇主型医疗保险的人口比例由2007年的59.3%下降到2009年的55.8%。

在个人、非集团医疗保险市场上，医疗保险公司拒保有既往史患者，当投保人被诊断出比较严重的疾病时，保险公司常以各种理由撤保。众议院的一份调查报告指出：3家大医疗保险公司在5年内撤保2万例，为公司节约3亿美元。45个州允许医疗保险公司拒保，允许保险公司根据通胀水平提高医疗保险保费，拒保有既往史患者。癌症患者中每10人就有1人无医疗保险，有6%的人因为诊断出癌症而失去了医疗保险。^[6]

无保险人群带来更高的医疗费用和无偿付医疗费用问题。^[7]无保险人群增加带来更高的医疗费用，首先是由于生存压力的增大和对未来负面预期的增加，让越来越多的无保险人群遭受更大的医疗风险，造成预防性医疗服务缺失。而这一人群健康状况的恶化，将导致劳动生产率降低，病情恶化和死亡风险增加，反过来进一步增加国民医疗费用的增长速度。这种情况在患有慢性疾病如糖尿病和高血压的无保险人群中尤为突出。哈佛大学的一项研究发现，每年超过4.4万人的死亡是由于没有医疗保险所致。^[8]一项权威研究表明，造成美国个人破产的最主要原因是医疗债务。^[9]62