从2009年至今，我国医疗卫生体系每年都发生巨大的变化，这些变化源于2009年启动的新一轮医药体制改革，从改革的深度和广度上可以看出中央政府要对医疗体制进行根本性变革的决心。医疗卫生体系改革是一个非常复杂的系统工程，卫生部部长陈竺将其形象化为“四梁八柱”，“四梁”指公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系四个子系统的改革，“八柱”指医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度，而新一轮的医改正是要对“四梁八柱”进行全面的改革，以重新搭造新的医疗卫生“大厦”。

一 医改进展概述

在医疗卫生系统的四个子系统中，最先启动改革的是医疗保障体系。2002年底公布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，决定从2003年开始试点以大病统筹为主的新型合作医疗制度（简称新农合）和农村医疗救助制度，随后，新农合的覆盖面不断扩大，到2007年覆盖我国全部农村地区，参合率超过90%。2007年，城镇居民基本医疗保险的试点工作也开始启动。在2009年新医改整体启动之前，医疗保障制度已经取得重大突破。从医改的角度看，由于新农合制度首次明确了国家在农村医疗保障领域的筹资责任，因此成为我国医疗卫生发展的转折点，之后的改革一直延续其“扩大政府责任”的路径。从社会福利的角度看，新农合制度、城镇居民医保制度，再加上1998年开始的城镇职工医保制度，这三项制度共同搭建起全民保险的制度框架，意味着医疗福利由过去只针对城市正规就业人口的“劳动保障”上升到覆盖全民的真正意义的“社会保障”，从这个意义上讲，这也是福利模式整体转型的一部分。

2009年医改启动的背景是日益严重的“看病贵、看病难”问题。2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着新一轮医改的正式启动。由于前一个阶段政府责任缺失造成医疗机构过于逐利，因此新一轮医改特别强调“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，以及基本医疗服务的公共产品属性和公立医疗机构的公益性质。在实现路径上提出四个子系统的综合改革和协调发展。随后公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》，提出2009～2011年重点抓好五项改革——加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。接下来的四年，五项改革并非同时、同步推进，而是由浅入深、由简单到复杂、循序渐进地进行。

最先获得实质性推进的改革是“基本药物制度”和“基本公共卫生服务均等化”。2009年《国家基本药物目录》发布；随后30%的政府举办的城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）全部配备使用基本药物并实行零差率销售，并在2011年覆盖全部基层卫生机构。同样在2009年，《国家基本公共卫生服务项目》和《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》发布，由各级财政落实每人每年15元的公共卫生服务经费，对城乡居民提供免费的9类基本公共卫生服务，2011年筹资标准提高到25元。除了这两个子系统外，医疗保障体系2009年到2011年的工作重点主要是在已有的制度框架下扩大覆盖面、提高保障水平以及改善管理。目前，城乡医保覆盖90%以上的人口，筹资标准提高到300元左右，并且开始实施大病保障制度。

基本药物制度和基本公共卫生项目的实施都对基层医疗机构产生直接影响——一方面全部配备使用基本药物并实行零差率销售，打破了“以药养医”的局面，阻断了之前基层医疗机构的主要收入来源；另一方面，基本公共卫生服务经费主要投向基层医疗机构，给其增加了一项新的收入来源，也使其由过去的以治疗为主，转向治疗和公共卫生并重。因此在这两个子系统的改革启动之后，基层医疗机构的改革也相继启动，并且在2010年和2011年获得较大进展。2010年底出台了《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，根据文件的规定，公立基层医疗机构的收入来源由过去主要依赖药品销售转变为依靠服务收费和政府补助补偿。其中服务收费可分为医疗保障支付和个人支付，政府补助补偿又可分为公共卫生经费和经常性收支差额补助。这样在其收入结构中，政府的