一 问题的提出

（一）研究背景和问题

一项社会政策改革总是以政府新政策的制定和新的政策文件出台为标志。不过，出台的政策文件并不能自动实现其政策目标，政策还需要付诸实施或执行。只有通过政策执行才能达成政策预期的目标。政策执行过程通常是由与该政策相关的各方政策主体参与的社会行动过程（王思斌，2006）。在政策改革的行动过程中，政策的变动往往牵涉到相关政策主体的利益调整，政策改革后各政策主体之间往往会因为利益调整发生矛盾和冲突。为保证政策的顺利推行、政策目标的实现，往往需要各方政策主体通过协商、谈判和妥协来化解分歧和矛盾，建立兼顾各方利益的合作机制。当然，在各方的利益协调和妥协中，原来的政策往往会发生改变，偏离原有的政策目标。政策执行过程中的政策行动主体间的互动会改变政策本身。

在我国，政策执行过程的协调和妥协更为突出。一方面，为适用于不同地域经济社会差异巨大的现实，中央政府制定的政策一般比较原则、宏观，给地方政策执行留有较大的自由裁量空间。另一方面，在改革开放以来经济社会高速变动时期，各级政府往往是通过快速制定行政性法规、规章的形式而不是立法机关正式立法（法律）的形式推进改革，改革性政策的法律效力不高、权威性不足，这也导致执行过程中各方为了各自的利益妥协而偏离政策的原有目标。

本文将以一项具体的社会政策改革——医疗保险政策改革为例来研究中国复杂的政策执行过程。医疗保险政策执行涉及上述多个部门、多个组织（和个人）之间的互动。医疗保险政策执行包括两个主要环节：资金筹集^[1]和医疗服务管理。医疗服务管理是医保管理机构以所有参保人代理人的身份，用所筹集的医疗保险基金向医院购买医疗服务并对医疗服务进行监管。服务管理环节中涉及医保管理机构、医保患者和医院三方就就医、服务提供和费用支付发生的互动。医疗保险改革涉及医保管理机构与医院之间的重大利益调整，在改革后的医疗服务管理过程中，医保管理机构与医院之间存在利益上的重大分歧和矛盾。早先的公费、劳保医疗制度是单位保障，由各个单位自行向医院购买医疗服务，而且是先看病、后报销，并没有专门的医保管理机构来监督、约束医院的医疗服务提供过程，单个的单位形不成强大的力量，也不具备专业能力去有效地监督、约束医院，从而导致医院提供过度服务，造成医疗费用增长过快。医疗保险制度改革的重要目标之一就是建立独立于单位之外的社会医疗保险制度，成立专门的医保管理机构，通过医保管理机构这个强有力的集团购买者和专业化管理者来组织实施对医院的监督管理，扭转单个单位和单个患者的弱势地位，控制医疗费用。新成立的医保管理机构的监督管理远比过去单位的监督管理强大而有力，新的管理方式对医院的利益目标实现和运行模式产生了巨大的冲击。我国大部分医疗服务是由政府办的公立医院提供的。改革开放以来，由于政府给予公立医院的经费补偿严重不足，公立医院不得不通过提供更多医疗服务以获得生存和发展的空间，追求自身经济利益的动机越来越强烈（葛延风等，2005），从而大大偏离了其公益性的目标定位。在实施新的医疗保险政策过程中，医院追求自身经济利益受到了过去没有的来自医保管理机构强有力的制约和约束，医保管理机构控制费用的目标与医院追求自身经济利益的目标存在着巨大的矛盾：一方要控制费用、约束医院的行为，另一方要寻求自身利益的最大化、不愿被管束。巨大的利益矛盾也会引发双方之间的冲突和对立。另外，医保管理机构和公立医院分属劳动和社会保障、卫生两个行政部门所管辖，两个机构之间的利益调整和矛盾背后还隐含着两个主管行政部门之间的部门利益调整和矛盾。但是，经过一段时间的对立、冲突之后，经过双方的协调、妥协，以及背后两个主管部门之间的协调和妥协，医院与医保管理机构的关系大多和缓下来，甚至相对融洽起来，双方基本上能够通过合作的方式来对待医疗保险政策执行中面临的矛盾和问题，双方的合作保证了医疗保险政策改革的顺利推进。在双方的合作之下，一项新的医疗保险制度基本建立起来，既没有破产，也没有引起巨大的社会冲突（王东进，2008）。

本文所要着重探讨的就是，在医疗保险改革