一 上海市外来从业人员医疗保险制度的发展现状

（一）政策背景

为了保障外来从业人员的合法权益，规范单位用工行为，维护上海市劳动力市场秩序，2002年7月22日上海市人民政府令第123号发布的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）。自2002年9月1日起，上海市开始对外来从业人员实行综合保险制度；根据2004年8月30日上海市人民政府《关于修改〈上海市外来从业人员综合保险暂行办法〉的决定》，从而形成了具有上海特色的“上海市综保制度”。上海市外来人员的医疗保险属于上海市外来人员综合保险政策的一部分被纳入进去。

2009年6月12日上海市人力资源和社会保障局出台了《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本养老保险若干问题的通知》，增加了两类农民工群体可以选择进入上海市城镇职工社会保险项目，包括参加城镇职工基本医疗保险。从此，上海市外来人员医疗保险制度按照上海市外来人员综合保险与外来人员参加上海市城镇职工基本医疗保险，这两套制度并列运行。由于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险的制度于2009年7月1日才实施，政策的运行效果并不显著，所以本报告以第一套制度即“上海市外来从业人员综合医疗保险”的发展情况作为主要分析对象。

（二）参保情况

根据《暂行办法》的规定，外来人员医疗保险主要适用于使用外来从业人员的国家机关、社会团体、企业（包括外地施工企业）、事业单位、民办非企业单位、个体经济组织以及使用外来从业人员和无单位的外来从业人员。其中不包括：从事家政服务的人员；从事农业劳动的人员；按照《引进人才实行〈上海市居住证〉制度暂行规定》引进的人员。

2002年，全市30.3万名外来从业人员参加了综合保险；2003年，全市300万参保范围的外来务工人员（另有约75万从事农业、家政服务以及人才引进的外来从业人员不列入参保范围），参保人数约77万人，参保率为26%；2004年底，参保人数达到209.4万人，其中66.1万人领取了老年补贴凭证，9200多人享受了工伤待遇，4900多人享受了住院医疗待遇。2005年底综合保险参保人数为247.7万人，全年月均参保人数为190万人；2007年，上海市外来人口达到660.3万人，其中来沪农民工达到403万人，占61%，比上年增加23万人，2007年全年参加综合保险的人数为333.6万人，占来沪农民工人数的82.8%；2008年底综合保险参保人数为383.8万人，尽管外来人口总量相比2007年下降了17.7万人，但是由于常住人口的增加，实际参保人员比2007年增加了50.2万人。具体参保情况见表1。

表1 2003～2009年上海市外来人员参保情况

（三）基金筹集

参加外来人员综合医疗保险的人员实行单位缴费、个人不缴费的原则。用人单位缴纳保险费的基数，为其使用外来从业人员的总人数乘以上年度全市职工月平均工资的60%。用人单位和无单位的外来从业人员按照缴费基数12.5%的比例缴纳综合保险费，工伤加住院的缴费比例为缴费基数的5.5%。综合医疗保险的缴费基数，是根据上海市上年度的社会平均工资的60%作为缴费基数，2003年以来上海市外来人员综合医疗保险的缴费基数以年均10%以上的速度增长，这在一定程度上大大充实了上海市综合医疗保险基金，增强了基金的支付能力。自《暂行办法》实施以来历年缴费基数见表2。

表2 2003～2009年上海市外来人员医疗保险缴费情况

（四）基金支付

外来从业人员在参加综合保险期间因患病或者非因工负伤住院的，住院发生的医疗费用在起付标准以下的部分，由外来从业人员自负；超过起付标准以上的部分，由综合保险基金承担80%，外来从业人员承担20%。住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的10%。

用人单位和无单位的外来从业人员缴费满3个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度上海市职工年平均工资；连续缴费满6个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度上海市职工年平均工资的2倍；连续缴费满9个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度上海市职工年平均工资的3倍；连续缴费满1年以上的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度上海市职工年平均工资的4倍。

从2005年4月1日起，参加综合保险的外来从业人员可以享受到新的综合保险待遇——日常药费补贴待遇，并同时领到一张“上海外来从业人员综合保险卡”。单位每为外来从业人员缴纳一个月的综合