一 德国医疗保障制度的现状和架构

1883年6月15日，俾斯麦时期的德国国会通过《工人疾病保险法》，借此德国建立起了全球第一个法定社会医疗保险制度。此后，经过（尤其是第二次世界大战以来的）不断发展完善，形成了以法定疾病保险为主干的，包括医疗保险（含法定、私人疾病保险）、医疗服务和医药提供体系在内的完整、高效的医疗保障体制（见图1），成为中国等全球80余个国家和地区的竞相仿效对象。

（一）现状

从医保覆盖来看，截至2007年3月，法定疾病保险覆盖了全德人口的近88%，约7034万人，^[1]其中78%的人群属于义务保险者及其家属，10%为自愿参保者及其家属，其余近10%的人参加了私人医疗保险，约840万人。医保覆盖人口中有4%为享受国家津贴的公务人员（包括退休者及其家属），剩下约2%的人口属于享受国家免费提供医疗的联邦国防军军人、民事服役者、警察、社会救济接受者和避难申请者等，只有0.2%的人没有保险，医保基本覆盖了全民。

图1 德国现行医疗保障制度结构

从医保筹资和偿付来看，据《2006世界卫生报告》的数据，2003年德国的卫生总费用支出占GDP的11.1%，人均约3204（购买力平价）美元。其筹资和偿付主要来源为法定疾病保险缴费、公共税收、商业私人保险缴费以及个人现款支付等（见表1）。从医疗服务提供来看，每千居民拥有的医生数为3.6人，每10万居民平均拥有912张病床。五分之四的德国人对此体系表示满意。^[2]从总体体制绩效来看，其在世界卫生组织公布的全球国别医疗服务体系排名第14位，名列前茅。

表1 德国医疗保障资金来源（1970～2003年）

（二）体制结构

医疗保险制度的主干是法定疾病保险和私人疾病保险及法定护理保险。主要承担着医疗保障制度的筹资、医疗费用偿付的任务。

法定疾病保险 （Gesetzliche Krankenversicherung，GKV）无疑是德国医疗保险体系的脊梁，属于不以风险因素（如性别、年龄、身体健康差异和家庭状况等）计算保费的强制社会疾病保险，目的是为国民提供基本社会医疗保障。

参保人群覆盖面广。除个别职业类型如公务人员、自雇者等人群外，凡是年（月）收入在须参加法定义务保险限额（Versicherungspflichtgrenze）之下的公民（如2007年为47700欧元、月3975欧元），均有义务参加，其没有收入来源的家属可以免费联保。年收入超过该数额的公民等则可以自由选择参加法定疾病保险或私人疾病保险。

在保费的缴纳和待遇的享受上则体现了自我承担责任和团结互助的原则。所有作为被保险人的雇员及其雇主须尽其所能，按其所参保的法定疾病保险机构的要求统一缴费率（缴费占工资的百分比，2007年平均为14.8%），各自承担一半缴费率的法定医保缴费（各 7.4%）。患病时则可获得同等的医疗待遇，而不论其实际缴费的多寡。

由于历史上法定疾病保险机构覆盖人群是按行业、地域严格对口，归类划分，不许跨界（1996年后放开），法定疾病保险机构至今还保留了不同的类型。目前，德国共有包括普通地方疾病保险机构、工人和职员替代疾病保险机构、企业疾病保险机构在内的七大类、250余个法定疾病保险机构。在保险机构的管理上，德国推行高度自治、竞争和多样性的原则。由各类机构的全国协会自行与相对应的医生和牙医协会缔结医疗保健服务提供及补偿协议，并根据自己的经营状况，依照现收现付的原则，厘定各自缴费率，^[3]缺口由政府通过公共税收来填补。各类法定疾病保险机构并存，近年来通过允许投保人自由调换法定疾病保险机构而加大其彼此间的竞争力度以提高效率。

私人疾病保险（Privte Krankenversicherung） 作为商业疾病保险机构和法定疾病保险机构的补充。德国的私人保险主要为收入超过法定疾病保险义务投保界限并自愿加入其中的高收入者、自雇者以及相关公务人员等少数人群提供全覆盖、基本或补充的医疗保险，按风险等价原则收取保费，没有免费家属联保。私人保险采用基金积累制，因而有老年准备金积累，投保人一般不能中途调换保险机构，竞争程度因而较低。

（三）医疗服务提供和补偿制度

医疗服务的提供一般可分成三大部分：①由私人开业医生提供的初级医疗和次级门诊医疗服务。②由医院提供的住院医疗服务。医院大多只注重提供住院医疗服务，按所有权可分成联邦和州政府医院、私人非营利医院和私人营利医院三大类；按业务种类分，