随着我国医改的不断深入，医疗卫生支付制度改革逐渐成为社会关注的热点，也成为业内非常重要的研究课题。

当前我国新一轮医改正在全面推进。前一轮医改提出来的“建立四梁八柱”的改革目标包括三个主要环节：第一，随着医改制度的不断推进，尤其是医疗保障制度的不断完善和公立医院改革的不断深化，医疗卫生支付制度的改革也成为一个重要的内容；第二，下一步在支付制度改革的进程中，改革的主要内容是什么？也就是说要回答“改什么”的问题；第三，要进一步解决“怎么改”，即未来支付制度改革的发展趋势和改革的路径。

一 为什么要对医疗服务支付制度进行改革

支付制度重点研究的就是支付方式问题，如果从医疗服务的付费方来看，支付方式是一种支付形式。但如果从医疗服务的提供方，即医生和医院的角度来看，支付方式是对医院和医生所提供的医疗服务进行的补偿。从不同的角度看，体现了两个方面的内容：一个是支付；一个是补偿。

目前，世界各国补偿的方式主要有三个渠道：第一，由政府财政来补偿，比如英国；第二，通过医保基金来补偿，比如德国；第三，通过使用者个人来补偿。我国目前则采取了三种补偿方式并存的模式，由政府、医保基金和个人三方共同进行支付。

对医院和医生而言，这种补偿的主要渠道有三个：一是通过药品、耗材的加成来完成，这也是我国目前比较重要的一个补偿渠道；二是通过提高技术和劳务价格进行补偿，主要通过在医疗服务过程中收取服务费用来完成；三是对薪酬和运行费用进行补偿，尽管在这方面政府承担了一部分补偿责任，但是现在看来还远远不够。

（一）医疗收费增幅过快

收费方式可影响整个医疗服务体系。它影响着医疗费用支出水平和增长速度，也影响着卫生资源的分配和利用，同时也会影响卫生服务体系的绩效。近几年，我国卫生总费用占GDP的比重在1978～2008年发生了巨大变化，整体呈稳步增长的趋势，人均卫生总费用也呈现增长势头。

除了卫生投入的增加外，在补偿方面，目前政府所承担的卫生支出比例是24.7%，且这几年这一比例一直呈增长趋势；社会所承担的支出比例是34.9%；个人所承担的支出比例是40.4%，且近年来呈下降趋势。2009年的数据表明，个人所承担的支出比例还在进一步下降，目前为38%左右。

改革开放30多年来，我国卫生总费用由1980年的143亿元增加到2009年的17204亿元，增长了119倍；居民个人负担费用由30.4亿元增长到6570亿元，增长了215倍。其中，两个反映医疗卫生费用最直接的指标增幅较大：平均门诊费用从1980年的1.62元增长到2009年的154元，增长了94倍；平均住院费用由40元增长到5775.5元，增长了143倍。仅仅30年时间，不仅医疗费用上涨速度过快，而且城乡医疗卫生资源配置也不平衡，现在时兴的说法是“80%和20%”，即全国20%的城市人口占用了80%的卫生资源，80%的农村人口却只占用了20%的卫生资源。

（二）医疗资源配置不平衡

医疗资源不足是医疗卫生资源配置不平衡的原因之一。首先，在人力资源方面，目前城市每千人口中执业医师、助理医师为2.28人，每千人口中注册护士为1.99人，而农村的县和乡镇每千人口中执业医师仅为0.94人，注册护士更是只有0.58人。其次，在硬件资源方面，农村也远不如城市。就床位数而言，2008年全国平均拥有医疗机构的床位数是每千人口3.05张，但是乡镇卫生院的床位数是每千农业人口0.96张。

除了城乡之间的不平衡，区域之间也存在明显的差异。2008年东部地区每千人口医疗机构的床位数是西部地区的1.23倍，其中像北京和上海等这样的大型城市，每千人口医疗机构的床位数已经达到6.99张，而贵州却只有2.06张。东部地区每千人口执业医师的人数是西部地区的1.35倍，北京和上海每千人口执业医师数分别为4.79人和3.67人，贵州仅为0.96人。1980～2009年，我国基层医疗机构的床位数整体呈下降趋势。不过随着医改的逐步推进，基层医疗机构的床位数开始上升，到2009年，占整个床位总数的比例已达到24.71%。在所有的医疗机构床位中，政府兴办的医疗机构的床位数所占比例达到81.6%，社会和私人办的医院床位数的比例相对较低。

（三）医疗服务绩效低下

新中国成立以来，我国健康水平大幅提高，根据《2000年世界卫生报告》的相关数据，我国整个健康指数的排名比较靠前，在191个成员中排名第82位。但是在国内，