一 公立医院改革深陷迷途

现在的公立医院改革，实际上走的正是20世纪80年代国企改革的老路。由于体制机制没有改变，所以改革不得不在管理上下功夫。

2012年6月，国务院下发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，首先提出的就是要破除“以药养医”机制。尽管文件罗列了很多内容和具体要求，但并没有给出方案，改革的可操作性不大。而真正能做的只有三点。第一，取消药品加成政策。很多地方称其为“零差价”，但中央文件里并没有提到“零差价”这一概念。第二，调整医疗服务价格。第三，改革付费方式，这也是目前各地正在着手做的。以上这些要求，目的就是让老百姓看病方便、大病不出县。

坦率地说，这些目标近期都不大可能实现。如果在医保报销比例越来越高的情况下，想让农村患者90%的住院量落在县医院，只能基于两种手段：第一，夸大县医院的住院量；第二，提高县医院的医疗服务能力。即使到北京看病不给报销，很多农村患者还是会选择到北京看病。所以，关键是要提高县医院的医疗服务能力。

提高县医院医疗服务能力的主要手段是调动县医院的积极性，吸引优秀人才。但这并不是件容易的事。正如北京和上海一直倡导吸引优秀医生到社区，但其成效至今也不明显。当然，明确县医院解决90%的住院问题的确应该作为一个目标。

在县医院改革中，各地行政长官承诺用财政来支持公立医院改革，但目前看来这一举措并不令人乐观。今年也许能补，但是明年、后年和大后年怎么办？其结论就是，指望财政补助不太可行。“以药养医”的直接原因就是价格扭曲，关键还是要提高医疗服务价格。医疗服务价格不提高，取消“以药养医”就不可能实现，但医疗服务价格提高了，能不能取消“以药养医”也不好说。所以，价格还是需要调整的。

除了直接原因外，“以药养医”的根本原因是公立主导体制下的市场经济体制。公立主导体制和市场经济体制下收入分配与用人制度不是一回事。因此，我们现在是把公立医院当成一种自己挣钱的机制，但又要求按照政府的人事分配制度来分钱。这两个矛盾的体制纠缠在一起，就产生了一个结果：暗箱操作的“以药养医”。究其原因，有两个方面。其一是随着支付能力的增强，老百姓对医疗服务质量的要求越来越高。县医院转诊率的提高，并不是它的水平在下降，而是它的技术水平、服务质量提高的速度赶不上老百姓对质量要求的速度。其二是现在的体制是医院自己挣钱自己分配，院长都希望水平高的医生挣得多一些，但事业单位的体制却不允许。而新文件又规定按行政级别进行收入分配，这不是多劳多得，而是搞平均主义，吃大锅饭。在这种情况下，就形成了实际收入分配是多劳多得，但表面上却是国有事业单位的分配体制。所以，我们会看到非常有意思的现象：很多开高档车的医生，他们的月收入才3000多元钱。最近，微博上的一则消息称，北京的医务人员平均年收入为11万元，引来一大批三甲医院的主任医师吐槽。试想，北京三甲医院的主任医师都达不到有11万元，我们的钱到哪里去了？账面收入有11万元，但实际可能有200万元，同样可能出现一个主任医师的收入是另一个的10倍甚至20倍的情况。因此，现在不光是提高医疗服务价格、降低药品回扣的问题。我们更希望，通过提高医疗服务价格，让医院的总收入不增加，但可分配收入增加，医保的支出可持续。这些听起来朗朗上口，但关键是能不能做到。

解决的办法是，可以把药费支出减半，然后通过提高医疗服务价格，将减少的支出再增加上来。例如，一个县医院的医疗服务和药品收入合计是1亿元，其中药品收入为7000万元，医疗服务收入为3000万元。现在如果理顺了体制，药品支出只有3000万元，而且没有利润，也没有回扣和红包，但医疗服务价格却是上涨的，医疗服务的收入可以达到7000万元。这样可用于医生分配的收入表面上看是显著增加的，医生的收入就可以不下降。

国务院文件中也提出，要提高医务人员收入占医院收入的比重，但问题又出现了。这个比重能提到多高？如果给在职人员涨工资，离退休的同志就会要求涨工资，教师、公务员也会要求涨工资。

因此，透明化的收入要遵循多劳多得的原则。技术好的大夫一个月能挣六七万元，技术差的大夫一个月只能挣六七千元，而且六七万元和六七千元都