公立医院改革首先要知道还有什么不尽如人意之处、主要问题在哪里，然后才研究怎么改。

首先是公益性的问题。近20年来，补偿机制导向的问题导致公立医院的公益性出现很大争议。公益性是不以趋利为目的的。医院收入减支出等于结余，结余可以盖房子、买设备，也可以发奖金，这导致医生的很多行为带有明显的趋利性。医院运行机制最主要的问题是补偿机制，出资意味着医院是你的，但院长不出资，出资的是政府。然而如今医院90%的资金来自市场，这就是管理出现的问题，带有明显的趋利性，千万不要把利润作为追求目标。让看不起病的人看得起病，这是医保问题；让看不上病的人能够看上病，这是流程管理问题。医院要提出更高的要求，不要满足于看得起病、看得上病，而要看得好病。

药品零加成是一个很好的尝试。虽然不能解决补偿的所有问题，但是能够给我们解决补偿问题提供一个好方式。然而，仅政府按开药的总数加15%进行补偿，一定是失败的办法，事实证明也是这样，医院不是没有趋利，而是追求更大的趋利。北京的尝试很好，取消15%药品加成，增加医生的诊疗费，试点医院出现了劳务高峰、药价低谷。但是现在北京试点出现的问题是看病不去试点医院，因为医生劳务费高；开药就到试点医院，因为药价很便宜。所以尝试方法虽然很好，但要搞就统一搞，药品同城不同价，这在商业上是很忌讳的问题。

中国当初制定的医务人员劳务费价格偏低，在偏低的价格上用任何方法进行监管都是没有用的。这一点众所周知，但谁来承担责任？劳务费需要增加，增加多少？医院能够承诺承担多少？在如今的体制下出现博弈。很多地方做过听证尝试，但最后以失败告终。说服工作很难做，需要各个政府部门都想明白，齐心协力做好这件事情，但物价、财务等部门和卫生部门的想法不一致，也是一个博弈的过程。

劳务费并非仅仅来自老百姓，医保也是劳务费的主要支付方。假如药品加成取消15%，老百姓少支付15%，劳务费的增加可以取自药品加成取消的15%，而且这部分实行全部医保，老百姓肯定同意这个政策。也就是说，劳务费涨上去的一部分由医保支付了，而药品降下来的一部分则是老百姓少支付了；而且劳务费的部分，即便医生不开药，仍然能拿到。

回顾改革历程，我们当初也没有想到如今的医保覆盖率能够达到95%，这在整个中国是一个巨大的数字，医保比原本预计的要多投入3倍，这证明政府在转变。医保覆盖医务人员劳务费的部分，应该由政府直接拨款。医院的积极性提高了，老百姓才能从中得到实惠，政府的医保盘子不是被动的。整个中国的医保盘子不是太小，医保的增长率已经超过了消费的增长率，医保有能力帮老百姓支付劳务费。

分类支付是医保将来解决基本与非基本医疗服务的主要途径。支付的比例一定要有梯度，分类是医保精细化管理的必然趋势。那些非基本但患者经常使用的医疗服务，国家没能力支付，可以交给包括商业医保在内的其他医保来支付。如果商业保险能进来，这就意味着患者可以享受最基本的社会医保，如果社会医保不能满足患者所有的要求，患者可以加上商业保险。其实，基本和不基本的划分是相对的，公立医院提供基本医疗服务是宗旨，但现在大部分医院提供的医疗服务是非基本的，美国、中国香港也是这样，最好的服务一定是在教学医院。医院提供的医疗服务主要分三类：基本医疗服务、非基本医疗服务、特许医疗服务。

除了劳务费的问题之外，医务人员的绩效工资应该按照业绩，通过绩效考核而有所差异，政府希望相对和谐，但相对和谐之后又怎么保证效率？有些国家实行的工资发放方法是收支两条线，这种方法的优点是和谐，缺点是效率很低。收支两条线不一定是错的，但二级医院采取收支两条线是不合适的。按工资总额核定来进行绩效管理，医保总额预付制度下，会造成医保结余多少都与医院无关，医院和医生该怎么做就怎么做。上海在推广闵行模式，对每个人的绩效进行定量分析，将一定的工资总额和奖金发放给每一个人。这个方向应该是正确的，即在工资总额核定或者在收支两条线的情况下，员工也要进行内部绩效管理，这并不矛盾。

总额核定多少合适是最大的问题，实施医保预付制，如何科学核定医保总额是关键。绩效考核工资总额核定的基础是什么？基础科