20世纪80年代，“新公共管理”改革兴起，由此启发了许多国家进行公立医院的改革。从政治角度出发，各国政府都不愿意将公立医院私有化，于是采取了中间道路。这些改革都试图将公立医院从原来完全依附于政府的预算组织，转变为由政府继续保留所有权但医院具有一定自主权的组织，以提高公立医院的绩效，并履行其公共职责。现将国内外公立医院改革之典型予以阐释，以期为我国公立医院改革提供可以借鉴的新思路。

一 新西兰公立医院改革

新西兰政府筹资覆盖了大部分的医疗卫生服务。负责购买卫生服务的政府代理机构每年支出65亿新西兰元，其中一半用来购买医疗服务。王冠健康公司在卫生服务体系中占主导地位，提供了绝大部分三级和二级医疗服务部门的急性病和择期服务。私立医院主要提供如门诊服务和择期手术等非急性病服务。非政府组织（NGO）提供全科初级卫生保健服务、一部分专科服务、老年人与残障人长期护理服务、实验室检查服务以及针对土著毛利人的服务。

20世纪80年代中后期，新西兰的医院组成了14个地区健康理事会（AHB）。1993年，地区健康理事会再次改造形成了23个王冠健康公司（CHE），并建立了4个国有购买代理机构——地区卫生管理局，之后又合并为一个卫生筹资管理局（HFA）。

王冠健康公司的结构和问责安排更倾向于竞争性模式，与政府保持一定距离。

1.法律框架

CHE是根据1993年卫生与残障服务法案建立的政府所有的公司，卫生部与财政部是唯一的股东。CHE遵循公司法，由董事长亲自负责有关财务生存能力的决策。大多数CHE都持有财政支持许可证，发给它们许可证的官员们又是其股东，因此董事会不会面临财务风险。CHE被明确规定作为非营利组织运营。

2.决策权

CHE董事会在组织治理和管理上拥有广泛的自由决定权。董事会能在符合新西兰劳动法的前提下根据个人合同或集体合同雇用员工，并能从私立部门筹集贷款。CHE董事们在管理现金方面有更多的自主权。

许多对CHE有重大影响的决策仍然是由政府来做，诸如决定资金和服务发展计划。CHE董事会可以公司法授予的业务管理责任为由拒绝官员们和监督机构的非正式指令。虽然董事会若不重视官员的愿望会失去董事会成员资格，但官员们并不总是对董事会施加压力。被董事会解雇的风险很小，部分原因是许多董事会成员无论是否在政府压力下辞职，都没有任何名誉上的损失。

3.问责安排

CHE的问责安排有四个主要组成部分：董事会任命、意向声明、业务计划和购买合同。

（1）董事会任命。官员们聘用主席与董事会成员，通常通过一封简单的聘用书，聘用书中没有明确声明对受聘者的期望，以有效利用其潜力。

（2）意向声明。意向声明根据公共财政法制定，上交行政官员并列入国会议事日程。意向声明的总体目标用于向议会说明公司的主要目标和方向。

（3）业务计划。每个CHE与行政官员在其业务计划上达成协议。该计划包括战略目标、项目资本支出、既定服务的变更以及财务预测。在从CHE获取赤字融资或为资本发展筹集自有资金时，业务计划可作为达成协议的依据。与意向声明和购买合同相比，业务计划对CHE董事会和管理层来说更重要，并成为控制CHE的主要工具。不能达成业务计划的财务目标通常导致CHE出现问题，有时会导致主席或CEO被免职。

（4）购买合同。购买合同最初是与本地的地区卫生管理局签订的，随后与卫生筹资管理局签订，CHE 90%的收入来自购买合同。这些都是有法律基础的合同，协议要求CHE按议价提供规定的服务。

尽管协议双方是分别独立的法律实体，但这些合同实际上是内部政府合同。由于不愿上法庭，中央强制性的政治性解决是常见的方法。

新西兰的经验表明，利用中央要求和监督来控制改革是很难的，它还证明了将一个强调选择和竞争的模式移植到政府为全面的国家卫生服务负责任的系统中的复杂性。实施这种移植所需的内部市场也很难运作。

二 澳大利亚维多利亚州的医院合理配置

1995年，维多利亚州肯尼特政府改组都市卫生保健服务，将墨尔本32个独立的公共所有和运营的医院重新组合成了6个区域性服务网络和1个专科服务网络。在网络建立的前两年，政府卫生经费预算已被大大削减并且在急性疾病住院医疗中引入了基于“产出/病例”组合的支付方式。澳大利亚的卫生服务是由联邦/州筹资安排下的公立和私人部门提