县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网的龙头和枢纽，其改革与发展对提高县域医疗卫生服务水平和缓解农村群众“看病难、看病贵”问题具有十分重要的意义。本报告在实地调研基础上，深入解剖湖南省县级公立医院综合改革试点的进展和问题，并提出相关对策建议。

一 湖南省县级公立医院综合改革进展

2012年，按照国家部署，湖南省在浏阳、茶陵、炎陵、湘乡、石门、祁阳、冷水江、龙山等8县市的人民医院、中医院、妇幼保健院启动县级公立医院综合改革试点工作。总体来看，改革进展顺利，试点成效初显。

（一）重视组织领导，科学制订试点方案

各试点市（县）高度重视改革工作，成立了以县（市）长为组长、分管副县长为副组长、相关部门为成员的县级公立医院改革工作领导小组。在吃透上级改革精神的基础上，各县市均结合本地实际研究制订了试点实施方案，各改革试点医院分别出台了本院的医改实施方案和绩效管理方案等，为改革试点工作的稳步推进提供了强有力的组织保障和可操作的措施体系。

（二）调整服务价格，不断优化收入结构

按照“总量控制、结构调整”的原则，各地调整了各类收费项目价格。据省卫生厅统计，通过改革，试点县级医院医疗服务价格调价总幅度约为30%，其中诊查费用上调180%，护理费用上调约20%，治疗费、手术费上调25%，床位费上调约50%，中医特色服务费上调50%，大型医用设备检查费平均下调10%。从医院总收入来看，试点公立医院2013年上半年实现医疗收入123486万元，同比增长15.46%，环比增长9.63%。诊疗人次和出院人数均增加12.12%和7.89%，环比增长12.28%和25.51%（见表1）。门诊次均医疗技术服务费同比增长5.47%，环比提高0.73%，出院病人人均医疗技术费用同比增长22.17%，但环比下降2.94个百分点。

表1 2013年1～6月22家试点医院医疗技术服务费情况

（三）实行药品零差率销售，打破“以药养医”机制

改革后，试点医院全部药品（重要饮品除外）实行零差率销售，实施基本药物制度，明确要求将基本药物首选配备使用，且使用量均达到规定标准。截至2013年6月，22家试点医院次均费用和药占比均环比下降，其中药品收入占医疗收入比为36.02%，同比下降7.18个百分点，环比下降4.30个百分点；从表2可看出，门诊、住院人均医药费药占比分别下降3.16%、8.27%，环比下降1.23个、6.16个百分点；门诊次均费用下降0.73%，环比下降2.77个百分点，出院人均医药费环比下降11.86个百分点。据8县市统计分析，试点县级医院的总收入中服务性收费能够补足78%的药品差价。

表2 2013年1～6月22家试点医院医药费用情况

（四）健全医保制度，提高保障待遇

一是将调整后的医疗技术服务费增加部分纳入医保报销范围，实行总额控制、多种方式支付，发挥了医保对医药费尤其是过度用药的制约作用。二是医保基金承受风险不大。从表3可看到，新农合次均住院费补偿率有升有降，其中茶陵县增长2.7%，祁阳县增长2.26%；炎陵县下降3.2%，石门下降3.09%，7个县市新农合次均住院费用补助率平均增长仅为0.15%，新农合支付压力较小。三是启动新的门诊统筹试点。截至2013年6月，公立医院共完成门诊、急诊1979861人次，同比增长12.12%；完成出院201901人次，同比增长7.89%。如浏阳市按照600元∕人的标准，基金报销50%，就医增长达到23%左右，参保人员自费比例也有所下降。同时，增加了12种大病救助病种，看病贵和因病返贫的问题有效缓解。

表3 新农合基金支付额的影响因素分析

（五）完善内部管理体制，创新分配激励机制

一是健全绩效考核制度。按照规模及功能重新设置岗位，实行竞聘上岗，重点考核公立医院的成本费用控制、药占比、药品卫材支出比及服务数量、质量和群众满意度，遏制了大处方、滥检查、乱用药的现象，同时要求各公立医院建立医院内部分配激励机制。实施临床路径管理病种方式，医师诊疗行为逐步规范，医务人员积极性未受影响。二是完善内部管理体系。湘乡市中医院借助美国医院管理经验，专门聘请美国专家就医院管理进行咨询和设计，从医疗流程到办公大楼设计、从人员管理到绩效考核，设计了一整套完善的管理体系，医院管理瓶颈基本突破，发展走上快车道。三是创新分配激励机制。部分试点公立医院按多劳多得、优绩优酬、向重点岗位倾斜等原则，提高可变工资的比例。收入分配注重向临床一线、