一

20世纪70年代中期，英国莱斯特大学社会学家朱森（N.D.Jewson）先后发表两篇论文，涉及18世纪西欧医患关系中的话语权变化。259525在《18世纪英国的医学知识和惠顾体系》一文中，朱森将医学置于医生与患者的互动关系中进行考察，认为两者之间存在着一种“惠顾体系”（patronage system）。所谓“惠顾”，是指18世纪上层医生依赖于为贵族乡绅等患者看病来谋取收入，因而也就依赖于这种患者的就医和光顾。259526当时英国的行医者存在着三层式等级结构，即内科医生、外科医生和药剂师。作为上层医生的内科医生以“伦敦皇家内科医生协会”为自己的行业团体，该协会接受拥有指定大学医学博士学位的人入会，并且只有具备牛津大学和剑桥大学研究生学历背景的人才能进入其核心圈，获得评议员职位。内科医生认为内科包含外科，外科医生和药剂师仅仅是他们的帮手，他们与后两者的关系是头与手的关系。他们自恃是整个医疗界最有学问的人，理应监督和管理外科医生和药剂师的工作。259527内科医生在行医者队伍中属于少数精英，所占比例很低。据1783年医疗行业登记簿册显示，当年注册的医疗人员共有3120人，其中内科医生363人，仅占11.6%；外科医生兼药剂师2614人，占83.6%，为行医者的大宗成员；另有79名药剂师（2.5%）和64名外科医生（2.05%）。259528由于内科医生大多集中于伦敦和郡一级地方城市，极少涉足较小城镇和乡村地区的医疗业务，加之收费昂贵，因此他们所服务的对象多为社会上层的显贵。尽管内科医生在行业内部和社会上都处于上层，但是他们与贵族乡绅相比仍然位于末流，259529并且十分羡慕和向往土地贵族的显赫地位和经济实力，希望通过与后者的医疗交往提高自己的社会地位和业务声望，进一步融入上流社会。259530朱森指出，当时医学本身的状况也促成了惠顾关系的形成。18世纪大部分时间里，英国医疗行业的知识流派林立，在疾病发生的病因解释上缺乏统一的认识甚至相互抵牾。同时，行业内部也缺乏有效的职业规范，医疗市场的竞争激烈。259531为了争取行业的“客源”即患者，医生往往尽量听取和体味患者的述说，特别顾及患者个体的主观感受，采取患者能够理解接受的话语来解释病情。259532既然如此，贵族乡绅等上层患者在诊疗过程中就具有最大的发言权。

《1770～1870年间医学宇宙观中病人的消失》是朱森随后不久发表的另一篇论文，也可以说是与前文相继、进一步深化其观点的续篇。如果说前一篇论文突出强调了患者在18世纪医患关系中占主导地位的历史原因，那么后篇则重在分析患者的这种优势，尤其是话语优势，在18、19世纪之交是如何消失的。朱森从两个方面加以论述。首先，他从医学知识与医疗关系的改变入手，将1770～1870年西欧工业化时期的医学发展与变迁划分为三个阶段：18世纪后30年的“床边医学”（bedside medicine），大体以苏格兰爱丁堡大学为中心；19世纪头30年的“医院医学”（hospital medicine），以法国巴黎的医院学校为中心；19世纪中叶的“实验室医学”（laboratory medicine），以德国的大学为中心。259533朱森认为，医院的兴起使整个医疗行业发生了重大改观。法国大革命后巴黎医院的改革，形成了新的医院医学、理学检查和病理解剖在医疗中占据中心地位，床边医学时期十分注重的患者自述和生活史，不再是诊断和解释疾病发生原因的重要依据。理学检查可以发现病因，病理解剖可以证实身体组织的病变。过去整体而又具有个性的“患者”（sick man），到了医院医学阶段已经化约为各个器官与组织。259534再到19世纪实验室在德国兴起，疾病的诊断解释更是化约为细胞和生化反应的微观层次，患者的自述和治疗想法在就诊过程中已完全无足轻重，患者的地位进一步显著下降，医生完全掌握了医疗的话语权和处置权。朱森称这种变化为“患者的消失”（disappearance of the sick）。

朱森的观点引发了医疗社会史中有关医患关系（doctor-patient relationship）的历史研究。20世纪90年代初，主要回应者菲瑟（M.Fissell）将朱森医患关系中患者的身份从社会上层引向下层，认为情况同样见于当时英国的平民百姓，包括接受救济的诸多贫民，并且把这种现象改称为“患者话语的消失”（disappearance of the patient’s narrative）。259535不过，菲瑟认为患者话语消失的时间实际上更早，从18世纪下半叶英国城镇慈善医院