一 新医改思路核心指向购买服务市场化方向

新医改思路争论在近期急剧升温。随着北京师范大学医改课题组加入医改备选方案的队伍，产生了第7个医改方案。与此同时，北京大学医改课题组（7个备选方案之一）内部出现了意见分歧。北京大学中国经济研究中心副主任李玲是“政府主导”医改思路的主要支持者，而北大医改课题组内部持不同意见的研究者，也已经得到相关政府部门的支持，届时可能“分裂”出北大课题组另一个不同版本的北大方案。这样，医改可能产生第8套备选方案。

北师大医改方案和可能出炉的第8套医改方案，核心思路都指向了“购买医疗服务”的“市场化”方向。同时，另有几个政府背景的研究机构正在积极酝酿各自的医改方案，待新医改方案公示进入讨论阶段时，就会亮相。

2007年1月，由卫生部主导制订的医改新方案初稿公开后，引发来自各界的争论和置疑。该思路借鉴北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授的主张，“政府主导”是其思路核心，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。此观点一直未在北大医改课题组内部达成一致。“症结不明，处方不当。”北大医改课题组内持不同观点人士表示，“医改不成功到底是政府责任？还是市场之过？这些要厘清。”2005年国务院发展研究中心的一份“医改基本不成功”的报告，矛头对准“医疗市场化”，提出加强政府主导，恢复社会公益性的新医改思路。沿这个思路往下走，政府要加大财政投入，给公立医院投钱，给医生发不低的工资等，核心思路是政府向卫生领域的供方投入。以李玲为代表的北大医改组持基本相近的观点。

但北大医改组内另有一些专家不同意上述观点。他们认为，政府应该主导的是筹资这块。“在提供医疗服务这块，不但不应该主导，而且应该往后退。”该医改的具体思路是，政府加强对筹资的主导；减少对医疗服务提供领域的直接干预；对医疗服务进行第三方购买，并建立相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。

“最糟糕的模式是公共筹资缺失加上政府垄断服务。”一位支持上述北大专家观点的人士表示。北师大的医改方案对北大医改另一版本给予了支持。

北师大思路的核心在于，政府主导在于政府必须抓筹资和付费。政府主导体现在政府要扮演三个角色，即主办者：直接主办公立医疗保险；补贴者：对于弱势群体，政府帮助支付部分或全部参保费用（医疗救助体系）；推动者：政府推动补充商业性医疗保险，主要针对发病率低但费用高的大病。

对于医疗服务，北师大方案主张政府开放医疗服务市场，医疗机构竞争购买医保部门合同，政府通过多种付费方式组合来购买医疗服务。

显然，北师大方案和北大另一方案的基本特点是倾向“社会医疗保险制”的改革路径。除了在“政府和市场”之间选择不同，北师大方案还在“医疗保障范围”设计上与前述卫生部方案不一样。

政府提供免费或部分免费的基本医疗，即“管小病”，成为卫生部主导医改方案的亮点，也是各方争论的焦点。难处在于如何列出一个免费治疗的清单。各界围绕政府是否应当承担“基本医疗”，及何谓“基本医疗”展开了争论。

鉴于此，北师大医改方案中将不再分“基本医疗”即大病和小病，患者只要购买了相应的医疗保险，都可获得政府向医疗机构购买的医疗服务。

当2006年北京大学李玲教授为中共中央政治局进行医改讲座后，有专家猜测，“政府主导派”方案已成为主流意见。而在医改新方案即将破题前夕，突然冒出7个或8个备选方案，耐人寻味。专家分析，其背景是相关部委根据各自“职能”或利益要争夺医改发言权。

由于卫生部主管着大量公立医院人、财、物资源，相应的医改思路围绕着“政府主导”的核心展开。2007年1月8日，卫生部首度亮出医改思路，即要建立四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、建立国家基本药物制度、建立多层次的医疗保障制度和进行公立医疗改革。而建立国家基本药物制度，卫生部的思路是设定《基本药物目录》，对列入目录的药品实行政府组织的定点生产、统一价格、统一配送。并需要明确农村、社区卫生机构和公立医院必须使用的比重。

基本药物制度的一个核心是设定《基本药物目录》，这项工作一直由国家药监局执行。