医药不正当利益纽带的存在是我国医药费用居高不下以致社会普遍反映“看病难、看病贵”的主要原因之一。医药不正当利益纽带是指促使医疗机构/医生以超过患者合理治疗所需用药进行处方的经济利益激励，表现为医疗机构与药品营销的经济利益联系以及医生处方与其个人收入的经济利益联系，结果导致医生开大处方和高价药，甚至因此收受药品回扣。

微观机制上存在的医药不正当利益纽带导致我国整体上医药费用持续增长且结构不合理。1991～2006年，我国人均药品费用从42.55元增加到341.28元；同期药品费用占卫生总费用的比例则略有下降，即从49.59%降到42.69%，在剔除医疗服务价格比价效应后，该指标水平仍远高于那些处于不同社会经济发展水平下大多数国家。另据统计，2006年卫生部门综合医院的收入构成中，药品收入占到41.5%。

本文将从理论上分析医药利益纽带产生的背景和根源，归纳总结各地为切断或阻隔医药不正当利益纽带所采取不同举措的特点和运行状况，综合评估其实施效果，同时借鉴国内外经验，立足当前医药卫生改革的现实进程，提出现阶段切断医药不正当利益纽带的可行性方案，为相关政策制定提供参考。

一 医药不正当利益纽带的成因

（一）医药不正当利益纽带的形成和作用机制

医药利益纽带的形成有其客观的历史原因。长期以来，为了强调卫生事业的福利性，政府严格控制医疗服务收费标准，实行定价低于成本价。为维持医疗机构正常运行，政策上准予医疗机构进购销售药品时享有一定的加成收益，以弥补提供医疗服务所产生的财务亏损。随着社会主义市场经济的确立，医疗服务相关产品市场化程度的提高，科技发展推动药品不断更新换代，医疗服务成本急剧上涨，允许药品进销差价留用的补偿政策对医疗机构和医生起到了逆向引导作用。在财政投入强度日益萎缩的情况下，为应对要素市场的变化，医疗机构强化了经营管理和经济核算，通过科室两级核算、绩效工资等内部分配机制，将追求经济效益的驱动力传递给了医生处方行为，体现为医生所开处方在很大程度上与其个人收入形成直接联系，“以药补医”机制得以形成并强化。由此，在各方体制、机制与法制约束不完善的情况下，医药之间的利益纽带在市场环境中逐步强化。公立医疗机构追求规模扩大的外延发展模式加剧了补偿不足问题，在很大程度上造成了以药补医格局。

我国医疗服务体系是医生与医院统一的整合体系，有别于西方国家医生与医院服务分离的组织架构，这一体系传统上保持着医药之间较强的专业联系，有利于医疗质量改进和药物安全使用，但同时也维持了医药之间紧密的内在经济联系。同时由于医疗机构普遍采用电子处方、药品特殊代码等措施阻碍了病人的处方外配，即使在社会零售药店的药品价格普遍低于医院售价的情况下，仍有85%药品是通过医院售出的。医疗服务体系的这些特点决定了医疗机构/医生在患者用药上的主导力，构成外部力量打破医药经济利益纽带的天然屏障。

作为第三方支付者的社会基本医疗保险，在我国城镇地区虽已有长足发展，但鉴于发展时日尚短，仍不能对医疗服务提供者形成有效的反制机制。新型农村合作医疗由于保障程度较低、缺乏有效的管理技能以及普遍与乡镇卫生院合一的管理运作体系，也不能充分发挥有效的调控作用。

此外，药品生产成本的信息不对称使得政府对药品的定价管制缺乏可信的依据和参照，在医药行业与医疗机构/医生利益趋同的情况下推动药品价格上涨，有时药品生产企业为规避政府定价约束而开发众多没有创新价值、与市场上已有产品类似的“新药”，导致药品价格水平进一步上涨。计划经济下形成的复杂药品流通渠道和众多药品流通企业由于丰厚的药品流通利润得以继续生存，使药品购销过程中出现了种种违规现象，通过各种不规范的促销手段对医疗机构/医生进行直接的经济利益驱动，由于监督制衡机制缺失，医药购销与医疗机构/医生之间的不正当经济利益纽带最终形成。

总之，医疗机构以药补医机制、医生与医院整合的医疗服务体系、第三方支付约束、政府药品价格管制、药品生产与流通市场化导向等诸多因素是客观存在的，在我国当前医药卫生体制下仍是合理合规的，就单独某一因素而言并不构成医药不正当利益纽带，但诸多因素相互作用就形成了我国特