我国的改革开放是20世纪后半叶世界历史上最重要的事件，医疗卫生改革是改革开放的重要组成部分。如何正确、历史地评价这场还在持续的医疗卫生改革？如何客观地分析我国医改的经验和教训？如何前瞻性地、富有远见地提出使医疗卫生事业可持续发展的政策主张？这些都是值得我们认真思考的问题。

一 医改30年的历史回顾

（一）30年医疗卫生改革，使我国医疗卫生事业得到了空前的发展

从1978年十一届三中全会拉开改革开放的序幕算起，我国的医疗卫生事业得到了空前的发展。1980～2005年，全国的医疗机构数从180553个增长到308969个；卫生总费用从41.3亿元增长到8659亿元；人均医疗卫生支出从14.51元增长到662.3元；医疗设备拥有率大幅增长，民营医疗卫生服务机构发展迅速，医疗卫生改革和制度建设不断完善，计划经济时期的公费医疗和劳保医疗向社会化的城镇职工基本医疗保障顺利转轨，新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险已经逐渐推开；公立医院管理制度、人事制度改革、分配制度改革和医药流通体制改革积累了许多经验。

（二）30年的医疗卫生改革，始终与整体经济社会发展有密不可分的联系

任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的，我国也不例外。30年的医疗卫生改革，可以划分为几个阶段，每一个阶段的医疗卫生改革，都有比较鲜明的阶段性特征，这些特征又是和当时改革开放的整体战略和阶段特征紧密联系的。对医疗卫生事业的定位，是服从于当时经济社会发展整体战略的；医疗卫生改革的指导思想，是随着对社会主义市场经济和社会主义本质的认识深化而进步的；医疗卫生改革的具体进程和路径，是和其他领域改革的进程相互促进、相互影响、相互制约的。

1.20世纪70年代末到90年代初，是以“放权让利”为主要方向的改革探索阶段

这个阶段，整个经济改革的重点在于两个方面：一是农村人民公社制度向家庭联产承包责任制转型；二是企业开始进行以“扩大自主权”为方向的改革试点。这两个特点都对医疗卫生制度产生了巨大的影响。

首先，人民公社的解体，直接导致了在农村发挥巨大作用的合作医疗失去了组织基础，合作医疗的覆盖率迅速降低，使得占我国总人口数70%的农民，在医疗保障上出现了长达20年的“空档”，直到新型农村合作医疗得到推广实施。1979年12月，卫生部等部门又联合发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，但这个“试行草案”再也没有“转正”。从1980年开始，合作医疗的覆盖率迅速下降，至1985年陡降为5%。在农村经济形势剧烈变革和合作医疗迅速瓦解的这个时期，中央政府对于“合作医疗向何处去”没有出台一个指导性文件。合作医疗的这段历史给我们最深刻的教训是：医疗卫生体制不是孤立的，而是建立在一系列社会经济体制基础上的。在设计医疗卫生体制的时候，必须立足于现有社会经济体制的基础条件，并且随着现有社会经济体制的变化而进行调整和变革。脱离社会经济条件，仅仅从医疗卫生体制本身着眼，很可能设计出理论很完美，但是不具可行性的政策。

其次，企业以“扩大自主权”为方向的改革试点，为医疗卫生改革提供了启发和参照。20世纪70年代末医疗卫生改革的破题，恰恰是从“用管理企业的办法来管理医院”开始的。十一届三中全会认为“现在我国经济管理体制的一个严重缺点是权力过于集中，应该有领导地大胆下放”，这表明当时我们对经济体制存在问题的认识，一言以蔽之，是“集权”，对策自然就是“放权”。在卫生领域“放权”的主要措施是：要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩。1985年，国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干问题的报告》，其中提出：必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。这被认为是我国全面医疗体制改革正式启动的标志。

20世纪80年代，全国卫生机构普遍实行了多种形式的责任制，包括：行政首长负责制、目标管理、任务指标、定额包干、经济核算、岗位责任制、多劳多得的分配制度以及精神文明建设等。“放权”的改革立竿见影。例如，根据《人民日报》1979年12月9日对北京市44家医院的报道，“试行经济管理