众所周知，医疗改革是一个世界性难题。而此次的医改方案研究时间之长、涉及部门之多、征求意见之广泛、改革目标之明确、财政投入力度之大，都是史无前例的。因此，社会各界期盼此次医改方案能够在维护人民基本健康权益，有效解决“看病难”、“看病贵”、“患病多”的问题，有力地推动我国医药卫生事业发展再上新台阶，保增长、保民生、保稳定以及重塑我国公共卫生事业在国际上的形象等方面产生积极而深远的影响。

作为一个研究卫生政策和管理的学者，笔者一般用三个标准来评价任何一个新出台的公共政策：一是政策目标的可测量性；二是政策措施的可操作性；三是政策实施的有效性。用这三个标准来衡量医改近期五大重点实施方案（一是加快推进基本医疗保障制度建设；二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推进公立医院改革试点），其中有三项措施（第一、三、四项）的重要影响是值得期待的，而另外两项（第二、五项），其目标的可测量性、可操作性、有效性还不是十分清楚。

万事开头难，未来三年重点实施方案是否奏效，对于成功实现整个医改方案的一系列目标具有十分重要的战略和战术意义。因此，在充分肯定近期五项重要意义的基础上，有关部门应当清醒地认识到：推进这五项重点改革中的每一项都面临一系列重要的挑战，包括下列五大重点、难点问题。

一 如何改革基本医疗保障制度的支付方式？

随着基本医疗保障覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高，一方面让人民群众被压抑的医疗需求得到进一步释放；另一方面让供方的获利空间也得到进一步拓展。这就使得基本医疗保障制度管理者在费用控制方面的责任和压力越来越大。与此同时，由于政府对于基本医疗保障制度的投入不断加大，基本医疗保障的统筹层次不断提高，基本医疗保障制度作为医疗卫生服务的购买者，其谈判实力和调节供方行为的杠杆作用也明显增强，完全应该并且可以通过改革供方付费与结算方式，在保障服务安全和质量的前提下，促使供方服务效率提高。

国际经验充分证明，按项目付费是导致医疗费用上涨过快的主要原因之一。因此，加快推进基本医疗保障制度建设的主要任务之一是改变我国目前以按项目付费作为主要付费方式的局面。付费方式改革的核心目标是让供方不再从过多提供不必要的医疗服务中获利。无论是按病种付费，还是按人头付费，新的付费方式都需要界定供方在成本控制上的责任与风险分担。鉴于各种不同付费方式的优点和缺点以及实施条件的不同要求，应当鼓励各地在试点过程中，大胆创新，科学评估，探索出一套有中国特色付费方式的“组合拳”。

二 如何界定和规范基本药物的使用？

医改方案中有关建立国家基本药物制度的行动规划，包括：由国家定期公布基本药物目录，由省级人民政府组织公开招标采购公立医疗机构使用的基本药物，不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定，其目的是控制药品价格，规范药品的使用。

然而，这项改革实施中的主要问题是如何界定和推进“基本药物”目录？如果界定“基本药物”的主要手段是针对常见病、多发病可供使用的药品集运用成本—效果原则进行筛选的话，会不会与基本医疗保障制度所强调的“保大病”的基本原则发生冲突？因为价廉的药，很多人也许都能支付得起，而恰恰是一些效果好、临床必需、价格昂贵的药，病人却负担不起，因此，需要医疗保障制度的帮助。举例而言，最新调查结果显示，脑血管病成为导致我国居民死亡第一位的原因，而超早期溶栓治疗（中风后3小时之内实施）能够显著降低患者的死亡率和残疾率。但是，由于溶栓特效药极其昂贵（使用一次约7000元），基本医疗保险不报销，很多患者支付不起，导致延误治疗时机，随后给患者及家庭、社会造成的负担是巨大的，恐怕远远不止7000元。此外，如果对不同级别的医疗卫生机构的基本药物使用率作一个硬性的规定（特别是规定公立基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物），会不会由于中国区域之间、人群之间的巨大差异，对一定的人群、在一定的地区机械地执行基本药物制度的有关政策而使“看病难”的问题更为严重？

三 如何提高基层医疗卫生服务体系的水