2009年4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确定了中国“医改路线图”，提出要逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，从根本上解决“病无所医”以及“看病贵”等问题。深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程，需要发挥商业保险等各种社会经济资源力量的积极作用。本文主要从建立健全覆盖城乡居民的医疗保障体系的角度，分析各国医疗保障体系改革的经验以及中国实践，并对进一步发挥好商业健康保险在全民医保体系建设中的作用提出政策建议。

一 各国医疗保障制度改革的趋势与经验

20世纪80年代以来，世界各国不同程度地深化了医疗保障制度改革，这些改革可分为两种类型：一是制度转轨，即由一种医疗保障模式向另一种模式的转变，包括从没有建立社会医疗保险制度到建立社会医疗保险制度、针对部分人群的社会医疗保险制度向覆盖全民的社会医疗保险制度转化以及社会医疗保险制度的商业化经办等。二是在保留原有制度框架的基础上，改革调整部分内容，如对缴费责任和待遇水平的调整等。总的来看，各国医疗保障制度改革调整了政府在医疗保障体系中的责任，突出和强调用人单位与个人的责任，注重发挥市场机制等各类经济社会资源的作用。各国医疗保障制度改革的趋势与经验主要体现在以下三个方面。

1.不断扩大覆盖面，体现制度公平

大多数国家根据本国经济社会发展的情况，努力提高政府医疗保障项目的覆盖面，并推进制度的统一性。提高制度覆盖面使得越来越多的人能够享受基本医疗保障服务，体现了制度的公平性。例如，比利时和法国分别于1998年和2000年将社会医疗保险制度扩展到未参保的人群；中国政府于2003年和2007年启动新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点，并计划到2010年实现将覆盖面扩展到全体居民；美国则通过改善商业医疗保险的可获得性、可转移性和可更新性，使得更多的人得到足够的医疗保障，1996年出台的《医疗保险的收益性与责任法案》规定，保险公司不得以已存在疾病或先天遗传问题为理由而对这部分人拒保。从1985～2004年拉美各国的情况来看，医疗保障制度的覆盖面均有不同程度的提高，如乌拉圭的覆盖率从1987年的87.7%提高到2000年的97.2%；哥伦比亚从1993年的73.6%提高到2002的100%；智利由1984年的86.1%提高到2002年的100%。

2.积极引入市场机制，提高制度的效率

在医疗保障领域引入市场机制，有利于进一步理顺政府与市场之间、社会保险与商业保险之间的关系。这些方面的改革措施主要包括：（1）探索管理式医疗。“管理式医疗”是将商业保险经营的观念和方法引入医疗保障领域，对医疗服务的价格、质量和人们获得医疗服务的途径实行严格的管理。有研究表明，管理式医疗体系具有廉价、高效和高质量的优点，可以提供从预防到治疗全面的卫生医疗服务，通过预付费制降低风险和保费支出，并在保险机构和医疗服务提供机构之间形成风险分担机制，监督医疗服务提供者的服务质量。（2）鼓励商业保险发展。一些国家制定出台商业健康保险的税收优惠等政策，并为商业健康保险的发展腾出更大空间。例如，1997年瑞士出台一项新的法律，推出一个强制性的基本医疗保险计划和一个补充医疗保险计划，这两项计划主要是由商业保险公司负责经营，被保人可以自由选择和更换保险公司，以促进市场竞争，提高效率；德国政府则允许高收入的被保险人自由选择是加入社会医疗保险计划还是选择商业医疗保险，以推动社会保险与商业保险之间的竞争；1998年中国城镇职工基本医疗保险制度改革中，将政府提供的基本医疗保险封顶线规定为当地社会平均工资的4倍，对于封顶线之上的医疗保障需求，鼓励通过商业保险等途径来解决，并允许单位在为职工购买补充医疗保险时，工资总额4%部分可以在税前列支。（3）社会医疗保险计划的市场化管理。部分国家将社会保险计划委托给商业保险机构经办，如1990年美国政府将其主管的医疗照顾计划和医疗救助计划委托给蓝十字和蓝盾组织经办，并提供6000万美元的管理经费。中国部分商业保险公司近年来也参与了新型农村合作医疗的管理工作，取得较好的效果。

3.严格控制医疗费用的不合理上涨

这主要包括：（1）建立对于投保人的