一 引子

任何医疗器械都可能存在风险。风险管理（risk management）是指：用于风险分析、评价和控制工作的管理方针、程序及其实践的系统运用。美国食品药品管理局（FDA）负责对药品、食品、化妆品、医疗器械、兽药等产品进行全面监督管理。针对医疗器械，FDA主要通过上市前审批，质量体系以及上市后监测三种制度工具来实现全面监管。

在美国FDA医疗器械管理过程中，几起医疗器械典型事件对其医疗器械监管法规的制定、实施及不断完善起到了推动作用。

二战以后，随着电子新材料和新技术的发展，心脏起搏器、导尿管、外科植入物、人造血管和心脏瓣膜、宫内节育器（IUD）、人工关节等产品得到迅猛发展，同时由于设计错误、工艺简单或者不当操作对病人产生危害的事件也屡有发生。

根据FDA发布的数据，1959～1969的十年间，医疗器械引起的伤害事件有10000起，750例死亡。涉及起搏器、IUD及心脏瓣膜等产品。其中，起搏器由于严重缺陷导致89例死亡和186例严重伤害；IUD与10例死亡和8000例严重伤害有关。据此，1969年，以库柏（Cooper）博士为首的委员会提议制定新的法规，建立医疗器械法定标准，对于高风险医疗器械由FDA实施上市前的安全性和有效性审批。经过7年的努力，美国国会于1976年发布了《食品、药品和化妆品法》（FDCA）修正案。该修正案强化了医疗器械监管的力度，确立医疗器械分类管理的办法。这是国际上第一个由政府部门对医疗器械进行监督管理的国家立法，其主要目的在于促使生产企业提供更加安全、有效、质量可靠的医疗器械。

发生在20世纪80年代的“Bjork-Shiley心脏瓣膜事件”是美国医疗器械风险管理方面的典型案例之一，该事件最终导致1990年《安全医疗器械法令》（Safe Medical Devices Act，SMDA）的制定。该法令把医疗器械上市后监测放在重要位置，要求器械使用单位应该向FDA和生产商报告与医疗器械有关的问题，包括严重伤害和死亡；对植入体内的风险较高的医疗器械提出了跟踪随访要求；增加民事处罚条款；在质量体系规范中增加了产品设计要求等。

本文试图通过对Bjork-Shiley心脏瓣膜事件处理过程进行梳理和归纳，以期展现事件发生背景、可能的原因以及带来的影响及后果，由此提出事件处理过程带给我们的启示。

二 案例

1.背景

人工心脏瓣膜是现代医学成功的案例。人工心脏瓣膜大约在1960年上市，分为机械瓣和生物瓣两种。机械瓣主要包括笼球瓣、笼碟瓣、单叶倾斜碟瓣、双叶倾斜碟瓣。心脏瓣膜的基本结构为瓣架、阀体和缝合环。据估计，在20世纪80年代，全球每年瓣膜的市场投放量为18万只，其中，55%为机械瓣，45%为生物瓣。

Bjork-Shiley心脏瓣膜由Shiley，Inc.公司（后来成为辉瑞的子公司）生产，其基本结构为60度倾斜碟片凸凹瓣膜（简称BSCC瓣膜），1979年被FDA批准上市。与上一代RS瓣膜相比，企业进行了三方面改造：一是将对称型的碟片改成螺旋桨型的凸凹形状；二是将出口面瓣柱（outlet strut）的焊接位置下移；三是增加了出口面瓣柱和环面之间的角度。改造的主要目的是为了减少血栓形成。

2.过程描述

1978年，BSCC瓣膜在临床实验过程中有1例瓣柱折断，随着植入瓣膜病人数量的增多，Shiley公司收到瓣柱折断的报告也逐渐增多。截止到1986年，大约有86000个BSCC瓣膜被植入病人体内，有1500个出口面瓣柱折断，导致1000例死亡。伴随着累积瓣柱折断数量的增长，其年销售量急剧下滑。到1984年，累积折断数量达到117例，年净销售量由1981年的20710只降为8472只。1986年秋，FDA强制该瓣膜撤出市场。

3.风险分析

（1）企业对产品进行的设计改造，仅基于患者体外脉搏测量结果，没有进行任何动物研究或者临床试验。在上市前审批时发现的1例出口面瓣柱折断，已经排除手术失误的原因。

（2）出口面瓣柱折断有三种可能的原因：一是焊接质量不能接受；二是异常的瓣柱负荷（焊接质量可以接受）；三是不可接受的焊接质量和异常的瓣柱负荷。最终风险分析结论表明：焊接质量与疲劳折断之间有关联，焊接质量是导致出口面瓣柱折断的主要原因。不可接受的焊接质量可能包括裂缝、气孔（尤其是串状微孔）、不能接受的微观结构或焊接穿孔以及不能接受的残留压力。

（3）扫描电子显微镜的检查结果也表明焊接质量是瓣柱折断的主要原因。

4.后果及影响

1990年1月，Bjork-Shiley公司共报告了389例瓣柱折断和248例死亡（由于尸体解