作为国民经济的重要组成部分，我国的医疗卫生服务业在飞速发展的同时，存在着供给与需求失衡、资源短缺与浪费并存等一系列问题。对医疗卫生体制改革成败的讨论，在过去一年里承载了政策制定者、学者以及公众的广泛关注。如何通过体制创新，提高医疗卫生服务在筹资和服务提供方面的公平和效率，充分发挥政府和市场机制的作用，本章拟对此进行有益的探讨。文章的框架结构如下：第一部分分析我国医疗卫生服务业的发展现状，具体论述其在公平和效率方面存在的问题；第二部分介绍美英两种医疗卫生服务体制和改革措施，及其对我国医疗卫生服务业体制改革的启示；第三部分论述增进我国医疗卫生服务业公平和效率的体制创新。

一 中国医疗卫生服务业体制改革的现状

计划经济时期，我国的医疗卫生体制实行的是以国家为主导的福利型模式。改革开放后，医疗卫生领域逐步引入市场机制，借鉴了自由开放式卫生服务模式的经验，取得的很多成绩值得肯定。目前，我国已建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系，实施了医疗保障制度改革，医疗服务能力明显增强，城乡居民卫生保健水平有了较大提高。WHO曾经赞誉中国用最低廉的费用保护了世界上最多人口的健康。

然而，随着改革的逐步深入，医疗卫生体制存在的问题也日益凸显，影响和制约了系统的发展和功能发挥。我国的医疗卫生体系发展不平衡，既存在着资源总量不足、居民基本医疗服务和公共卫生可及性差等发展中国家所面临的问题，又存在着医疗费用的迅速膨胀、医疗资源配置和利用效率不高等发达国家所面临的问题。宏观上，医疗卫生体制主要包括筹资体系和医疗服务提供体系，下面就从筹资和服务提供两方面分析我国医疗卫生服务业在公平和效率方面存在的问题，从而为医疗卫生服务业的政策调整和体制创新提供依据。

（一）医疗卫生服务业存在的问题：公平方面

1.对卫生服务公平性的认识

早在20世纪70年代初，欧美等发达国家便开始关注卫生服务的公平性。卫生服务的公平性强调社会成员获得卫生保健机会的均等性，即具有相同卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。这也就是说，社会成员在很多情况下是不平等的利用卫生服务，但能保证每个社会成员获得卫生服务机会相等，按需获得卫生服务。同时，卫生服务的公平性也蕴含着保证全社会成员获得最基本的卫生保健服务的意义。

按照文章的论述体系进行分类，卫生服务公平性包含两方面的内容，即卫生服务提供的公平性和卫生服务筹资的公平性，其中卫生服务提供的公平性又分为卫生服务资源分布的公平性和卫生服务利用的公平性。随着社会经济的发展和利益格局的变化，不同群体在卫生服务上需求和地位是不同的，卫生资源的分配比例也是不一样的，具体表现为不同经济社会人群之间、城乡之间以及地区之间卫生服务筹资和提供的不公平。

2.卫生服务的筹资公平性

我国卫生服务筹资存在着结构失衡的问题。由于政府对卫生事业的公益性认识不够，我国卫生服务领域长期缺乏投入。我们可以用卫生总费用占GDP的比重来反映卫生事业与国民经济发展的相互关系。1993年以来，虽然卫生总费用占GDP的比例逐年增加，到2004年已达到5.56%，但同许多国家相比仍处于较低水平。而另一个指标“政府公共预算卫生支出”则可以反映各级政府为防病治病、保障人民身体健康，向社会全体成员提供卫生服务经费的水平。1990～2004年，我国政府公共预算卫生支出占财政支出的比重从3.74%降低到3.11%，占卫生总费用的比重从15.45%降低到11.69%（见表1）。

表1 政府公共预算卫生支出评价指标

在卫生总费用的结构中，政府与社会负担减轻，居民个人支出负担急剧增加（见图1）。至2004年，我国居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重已接近55%。2004年政府预算卫生支出扣除行政事业单位医疗经费，用于公共卫生服务的经费只占卫生总费用的12.8%，而卫生事业费只占卫生总费用的6.74%。这些指标综合反映了政府对公共卫生领域的投资与经济发展不相适应。

图1 1978～2004年卫生总费用的变化

首先，不同社会经济群体间的卫生服务筹资显著不公平。卫生服务筹资不公平性分为水平不公平和垂直不公平，水平不公平主要表现为收入水平一样的人群卫生服务筹资水平的差异。应晓华（2003）的研究表明，在我国卫生服务