中国政府卫生部门已经明确，在政府办的医院中，有相当大的一部分需要改制成为民营医院，其中一部分成为民营营利性医院；一部分成为民营非营利性医院。与此同时，肯定有相当的一部分政府公立医院要继续由政府办下去。在市场经济中政府公立医院应该怎么办？它的筹资渠道如何开辟？它的产权制度和管理体制应该如何调整和改革？

美国是典型的市场经济大国，中国需要建设现代市场经济，美国和中国的国情有很大差别。但是，既然都是建设市场经济，那么，总有值得我们参考借鉴的地方。

比如，在中国要采取措施减少政府办的公立医院的时候，美国却在努力发展政府公立医院；在我们强调政府办公立医院的目的之一是保证全体职工的基本医疗的同时，美国却强调举办公立医院的目的不是为那些已经享受基本医疗的职工服务，而是为全国15%的不享受或享受程度比较低的非在职人员服务；我们为已经享受基本医疗的职工提供公立医院的服务是锦上添花；美国给15%不享受基本医疗的非职工提供公立医院服务是为了雪中送炭。

所以，当作者有机会接触到这个问题时，心情十分不安。与此同时，也使作者初步形成了一个看法，那就是中国继续办下去的公立医院任重道远，需要进行深层次的改造。

现在，让我们初步了解一下美国国家安全网公立医院的职能和制度。

一 美国国家安全网医院

国家安全网医院是负责对低收入的、没有参加医疗保险的，以及为弱势人口提供医疗保健的医院。国家安全网医院和其他医院的区别不取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的，并且是地方和州政府举办的医院，也有民间的非营利性医院。他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。

美国医学研究所的一篇题为：《美国医疗保健安全网是完整的，但是处于危险状态》的研究报告指出：安全网医疗服务提供者的医院具有两个显著特点：

一是按照法律或按照承担的义务，医院对所有病人开放，不论他们是否具有支付能力；

二是这些医院的大部分病人属于接受美国政府贫困人口医疗救助项目的病人、没有参加医疗保险的病人以及其他弱势人口。

这里最关键的问题是看这家医院的病人是否大部分是弱势人口。

大部分病人（Substantial Share Patients）不同于医院超份额支付（Disproportionate Share Hospital-DSH-Payment）。美国政府规定，任何医院都应该争取对上述弱势人口提供免费或低收费服务，如果一家医院对相当一部分弱势人口提供了免费或低收费服务，那么您这家医院就是DSH医院。据统计，有40%的医院达到了这个标准，成为DSH医院，有的州几乎所有的医院都是DSH医院。

美国联邦政府规定了DSH医院的标准如下：

1.低收入人口对医院的利用率，必须超过25%。这个指标是下面两个指标之和：一个是MEDICAID（政府医疗救助）收入（不包括对DSH病人的政府补助）占医院总收入的比重；另一个是医院慈善性住院应收费额占医院住院应收费额的百分数。美国5000家医院中间大约有500家达到上述标准。

2.低收入人口缴纳的医疗费占医院全部医疗费的百分数。有670家医院这个比重达到35%以上。

3.病人未支付的医疗费占医院医疗收入的百分数，美国医院这项指标的平均值是6%；政府公立教学医院的平均值是17.6%；城市政府医院是14.2%；国家安全网医院是26%以上。

二 美国国家安全网医院的经济状况

有的医院比较兴旺发达，有的医院比较困难。总的说，国家安全网医院的经济状况不稳定。他们的筹资来源只有一个，就是政府。（这些医院的收入大约有70%是政府拨款。有三个项目：一是公办老人医疗照顾；二是公办穷人医疗救助；三是地方政府日常拨款）。市场竞争环境和政府财政困难使公立医院处于经济上十分困难的状况。1992～1997年间，教学医院的收入增长率从2.8%下降为1.6%；城市公立医院的收入增长率从4.3%下降为3.7%；1997年经济形势比较好，平均增长率是7.2%。但是，教学医院比较差，不到6%。

公立安全网医院主要收入来源是公办穷人医疗救助项目的病人，病人要付一些，政府要按照就医病人标准补助医院。但是，市场竞争比较激烈，私立医院也和公立医院争夺公办穷人医疗救助项目的病人。1993～1999年，公立安全网医院失去的病人占原有病人总数的32%。

三 美国安全网医院如何筹资，谁