一 美国医院产权的演变

中国有五千多年的历史，而美国的历史仅有230多年，相对来说是一个年轻的国家，因而，美国的医院行业也是年轻的。

总体来说，美国的医院发展分为三个阶段：第一阶段为1750～1850年。这时正是美国革命战争之后，美国作为一个新的国家刚刚诞生。当时的医院有两种类型，一是慈善医院（亦称非营利性医院），由不同的慈善团体管理；另一类是公立医院，由各级政府管理（地方政府、州政府和联邦政府）。第二个阶段为1851～1889年，这时一些专门的医院产生了。这些医院主要是宗教的、种族的或治疗不同疾病、不同病人的专科医院（不同疾病如肺结核、麻风病等，不同病人如黑人、犹太人等）。第三阶段是1890～1920年，这个阶段被视为由医生和公司管理运作的营利性医院的开始。（见表1）

表1 美国医院发展的早期

在20世纪90年代，各种不同产权类型的医院都出现了，但没有哪一种是占据医院的大多数。随着工业革命的开始，营利性的医院开始发展。特别是外科手术因需要较好的专业训练和较好的消毒杀菌技术，医生们一改以前做手术到病人家里而转变为在护士人员协助并有较好的消毒杀菌环境的医院里。因此，医生们开始联合起来建立不仅自己拥有产权而且通过经营运作赚取利润的医院。这种类型的医院更多的产生在美国的西部和南部。而在美国的东部和北部的医院则更多的是被公司所控制。

通过其严格的专业运作，这种类型的营利性医院与慈善型和公立医院相比更有效益。医生们愿意选择到这种类型的医院工作，因为他们的服务可以直接得到经济的回报，而在慈善性和公立医院则不能如此。这类医院更乐于为中上阶层的富裕社会人士服务，以图得到更高的回报。这类医院由医院雇请专人进行家务管理、护理和洗衣等，而在其他类型的医院这类工作则由病人家庭或正在恢复中的病人自己料理。

这种类型的医院的数量增长快，但不久又下降（图表2）。这是因为随着医生的社会地位的不断提高，他们感觉自己的专业自主性受到限制。在经济不景气时期，慈善性医院病人难以支付其住院费用，医生拥有产权的营利性医院也开始出现亏损。医生们认识到，他们可以独立地靠其医术赚钱而不一定要拥有医院产权。这个时期，很多原为医生拥有的营利性医院转为非营利性医院。同时，地方政府也开始投入资金为当地的居民建立新的医院。

表2 美国营利性医院占医院总数的比重

这个时期非营利性的医院成为了主流。非营利性医院与营利性医院的区别在于，非营利性医院的利润必须投入到医院，用以改善医院的设施和服务，而营利性医院则可以用于股东分红；非营利性医院不用向政府缴税，而营利性医院，则需将其收入的50%上缴政府；每一个非营利性医院如果要保持其免税的资格，就必须每三年接受政府的检查，看其所提供的服务是否符合其所在社区的需求。（表3）

政府拥有的公立医院可分三个基本层次，即：国家医院（如荣军医院，对过去服过兵役的军人提供免费医疗服务）；州政府医院；县和市政府医院。这些医院如州政府的精神病院或城市中心为穷困人士提供医疗服务的医院，也称之为“安全网”医院。这类医院都面临着困难，原因是政府投资力度的减弱，很多城市这类医院处于困境而面临关闭。

表3 美国营利性医院和非营利性医院的主要区别

美国的医院在运作方面正变得越来越相似，尽管在管理方面有着不同的特点（表4）。

表4 三种医院有关指标的比较

营利性医院的平均住院天数比政府所属的公立医院少一天半，比非营利性医院也要少。非营利性医院全职职工和每日成本是最高的。公立医院每日住院费用和人力成本是最高的。从这些数字看来，营利性医院效益是最好的。

当然，从其他的一些数字我们也可以看出，以上三种产权形式的医院也有着许多相似之处。在治愈率、在医生与病床比、在职培训和医院规模等方面没有明显差别。还有大家都面临着共同的问题，如：竞争环境、护士和其他专业人士的短缺，以及如何对待没有医疗保险的人群（4300万，其中25.7万为工人）、雇主和医疗保险公司补偿费用的降低等问题。

尽管存在着上述问题，令人意外的是以上各种类型医院的盈利近年来呈上升趋势。观察一下美国医院管理协会提供的历史数据可知，医院盈利的提高近六年来是第一次。2002年的