一 引言

重大疾病保险，简称重疾险，是指以被保险人患重大疾病为保险事故的保险。重疾险于1983年首先出现在南非保险市场上，1986年英国保险市场上开始有重疾险，1988年美国等国的保险公司也相继推出此险种，1995年重疾险传入中国。^[1]

在中国，重疾险从传入时起就一直争议不断。2006年初发生的“友邦重疾险风波”更是将这种争议推至高潮。^[2]“友邦重疾险风波”发生后，中国保监会做出积极且审慎的回应，发表五点声明，表示将进一步规范和完善重疾险市场。声明包括：完善重疾险产品审批制度；出台重疾医务标准；加强重疾险销售管理；出台重疾险核保核赔流程标准；加强与相关行业合作等。这些是行政监管方面对规范重疾险所做的重大举措。在司法方面，人民法院作为纠纷的最终解决机构，一直在努力解决重疾险中的不规范、不完善之处，其努力不仅表现在2006年“友邦重疾险风波”中首次受理非理赔保险合同纠纷，间接推动了重疾险市场的规范，而且更在于对诸多重疾险纠纷的裁判达到了实质上的公平正义。本文即拟通过对两起典型重疾险案件裁判的法理分析，揭示司法的此种努力及其重大意义。

二 两起典型重疾险案件的裁判及法理分析

（一）董宏思诉中国人寿保险股份有限公司昆明分公司等不履行给付重大疾病保险金义务案^[3]

1.基本案情

2003年6月23日，董宏思与中国人寿保险股份有限公司云南省公司营业管理部（后因企业改制变更名称为中国人寿保险股份有限公司昆明分公司）签订了中国人寿保险公司国寿康宁重大疾病保险（分红型）《保险合同》。该《保险合同》约定保险金额为10万元人民币，保险期限为终身，每年保险费5010元，交费期满日为2023年6月23日，交费方式为按年交纳，交费日期为每年的6月24日。保险条款第四条约定，“被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本条款约定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”保险条款第二十一条约定：“本条款有关名词释义如下：重大疾病是指下列疾病或手术……（6）急性坏死性胰腺炎……”；注释6约定：“急性坏死性胰腺炎是指由本公司认可的专科医院确认为急性坏死性胰腺炎，需要进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。”

合同签订后，董宏思依约履行了交保费义务。2005年1月10日，董宏思因上腹持续绞痛入住中国人民解放军第五三三医院，诊断为：（1）急性胰腺炎；（2）急性胆囊炎并胆囊结石。2005年1月11日，董宏思转至昆明医学院第二附属医院住院治疗，于1月13日接受胰腺胰床引流术治疗。术前诊断为：（1）胆囊炎急发、胆结石；（2）胆源性胰腺炎。术后诊断为：急性坏死性胰腺炎（行手术后）。2005年1月20日，董宏思委托他人向中国人寿保险股份有限公司昆明分公司（以下简称第一被告）办理保险委赔事项。2005年4月6日，第一被告做出书面拒赔通知书。经投诉、发律师函等无效后，董宏思遂于2005年8月5日将第一被告、中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称第二被告）诉至昆明市盘龙区人民法院，要求判令二被告给付重大疾病保险金10万元，赔偿拖延保险理赔的滞纳金、违约金、原告律师代理费等合理费用3000元，并承担该案诉讼费用。

第一被告辩称：从董宏思全部病历和医院拟定的手术方案来看，其手术治疗的主要方向是“胆道疾病”。涉及本案的焦点是针对胆源性胰腺炎病症，行胰腺胰床引流手术。董宏思术前诊断为“胆囊炎并胆结石、胆源性胰腺炎”，所以手术针对“胆源性胰腺炎”施用了“胰腺胰床引流术”，术后也被诊断为“胆囊炎并胆结石，胆源性胰腺炎”。医院并未对发现的“胰头部局部坏死灶”和“胰腺表面部分坏死”组织进行清除、切除手术治疗。事实也证明“胰腺胰床引流术”不是“坏死组织清除术”，更不是“病灶切除术”，故不在“急性坏死性胰腺炎”的承保范围之内。董宏思的“急性坏死性胰腺炎”（行手术后）或者“急性胰腺炎（坏死）”或者“胆源性胰腺炎”达不到保险合同条款规定的手术治疗标准或者说程度，故拒赔正确。

第二被告以其不是适格主体为由不同意承担责任。

2.法院判决及理由

在审理案件过程中，法院委托云南省高级人民法院云南省法庭科学技术鉴定中心对“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”的医学