2003年春夏之交的一场SARS疫情充分暴露了中国农村公共卫生系统存在的种种问题，例如，机构体系不健全、人员不齐、设备简陋、技术落后、资金不足等等，这些问题不仅使农村公共卫生体系无法应付突发的重大事件，甚至连最基本的日常公共卫生服务也难以保证。SARS疫情向人们充分展示了公共卫生作为公共产品和服务的巨大的外部性。农村公共卫生系统一旦出现重大事故和问题，其影响绝不仅限于当地、当时，而是波及周边地区、大城镇甚至全国以及全世界。因此，农村公共卫生问题所包含的深远意义并不只是体现在“三农”方面，而是涉及国计民生乃至全人类生存与发展的重大问题。

一 中国农村医疗卫生服务体系的建立与历史沿革

（一）机构的建立

中国农村医疗卫生体系的建立始于20世纪50年代。50年代初期，政府首先在县、区设置医疗卫生机构，并通过医务人员上山下乡组织和培训农村私人医生参与疾病防治，向农民普及卫生常识，改变不文明、不卫生习惯。到50年代中期，随着农业合作化的发展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社保健站。例如，1955年，山西高平县米山乡等地先后办起了集体医疗保健机构；1956年，河南正阳县王庄乡团结社依靠集体经济的力量首先办起了合作医疗机构等等。在农业合作化高潮的短短3年间，全国合作医疗覆盖率达到10%。

1958年，人民公社运动开始了，全国农村掀起了合作医疗的第一次高潮，到1962年，农村合作医疗覆盖率达到将近50%。在人民公社化运动中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站合并为公社医院，联合诊所和村保健站变成生产大队的卫生室。这一时期，大部分个体开业医生和半农半医人员都加入到了公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构被统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速的建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网络。

1968年，毛主席批示推广湖北长阳乐园公社合作医疗经验，同年，卫生部、农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程试行草案》。由此开始的建立农村合作医疗的第二次高潮一直持续到20世纪70年代中期，农村合作医疗覆盖率达到90%，基本上建立起了能够覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网络。县级卫生机构的主体是县医院、防疫站和妇幼保健院；乡级卫生机构是乡镇卫生院；村级卫生机构为村卫生室。

但是，20世纪80年代开始的农村改革破除了合作医疗赖以生存的集体经济体制，导致农村合作医疗特别是村以下合作医疗体系迅速解体。到1989年，农村合作医疗覆盖率已降至4.8%。

从上述农村医疗卫生体系的发展历史上看，农村卫生服务体系、合作医疗制度的建立和发展与农村经济体制、社会组织的发展变化是紧密地结合在一起的（李卫平等，2003）。也就是说，原有的农村卫生体系和合作医疗体系在很大程度上依赖着原有集体经济体制的存在和运作。

（二）筹资方式沿革

中国政府对卫生机构的资金投入和管理，主要以各级政府对卫生机构的财政预算补助和管理为主，对农村的县、乡卫生机构也执行了同样的财政预算补助政策。中华人民共和国成立以后，政府通过补助医疗卫生机构的方式，大体上保证了全体人民对卫生服务的基本需求。中国对卫生机构的财政补助政策虽然经历过一些体制变化，但一直以“全额管理，差额补助”为特征。50多年来，中国财政税收体制经历了“统收统支”的“大一统”财政体制、“划分收支，分级包干”的“分灶吃饭”财政体制和以各级政府分权为主的“分税制”财政体制。伴随财税体制的演变，中国政府的卫生预算和财政补助体制也大体上经历了3个阶段的变化：

1.第一阶段。改革开放以前，政府的卫生预算和财政补助管理体制经历了从“统收统支”到“全额管理、差额补助”的演变过程。1949～1955年，政府对医疗机构执行“统收统支、全额管理、定额补助”的财政管理体制，即收入全部上缴，支出全部由财政预算拨款。1955～1960年，国家对医院的经费开支改为“全额管理，差额补助”的办法，即医院收入全部纳入国家预算，财政对医院实行收支差额补助，年终结余全部上缴。20世纪60年代之前，全国财政的差额补助平均约占医院全部支出的20%左右。

1960～1979年，国家对县及县以上医