随着中国经济体制市场化改革的逐步深入，中国自80年代以来对传统的社会保障和医疗保障制度进行了一系列的改革。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制的若干决定》中提出，要把“社会统筹与个人账户”相结合的部分积累制，作为城镇职工基本养老保险与基本医疗保险的基本目标和原则。经过90年代中期的改革试点，国务院在1998年底颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了新医疗保险制度的基本框架。1999年和2000年，300多个地级市按照上述框架制定、实施了基本医疗制度。到2000年底，全国参加基本医疗保险制度的城镇职工达到4332万人。^[1]但是，由于医疗制度的复杂性，中国对将要出台的医疗制度改革方案，还存在不少意见分歧。^[2]作为一项关于中国城镇医疗保险制度改革问题的研究报告，本文拟从医疗保险制度改革的背景和过程入手，着重分析评述医疗保险改革采取“统账结合”原则的有关问题，在分析医疗保险制度发展趋势的基础上，对深化改革的一些实际问题提出政策建议。

一 中国传统医疗制度的改革

（一）中国传统的职工医疗保障制度

中国传统医疗制度主要由机关事业单位的公费医疗、城镇国有集体企业的劳保医疗和农村合作医疗三部分组成。其主体部分是面向城镇职工的公费医疗与劳保医疗。

职工医疗保障制度创立于50年代初期，有两大组成部分。一是公费医疗制度，主要对象为机关、事业单位工作人员、革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。1952年公费医疗启动时覆盖了400万国家干部。到1995年，全国享受政府公费医疗保障的人员有3400万人，医疗费支出约110亿元。二是劳保医疗，主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行。其经费在企业按工资总额的一定比例提取的福利费中列支。由于劳保医疗经费在不同企业之间没有调剂，属于典型的“企业自我保障”类型。1956年，参加医疗保险的国有企业职工为1600万人，集体企业职工700万人，覆盖面为城镇职工总数的94%。到1995年，全国享受劳保医疗的人数约为1.14亿人（职工供养的家属享受“办公费”待遇，没有统计在内），占城镇职工人数的76.5%和城镇从业人员的65.7%；全年医疗费支出近446亿元。^[3]

这种医疗制度具有以下几个突出特点：第一，根据居民的不同职业身份，确定不同的医疗保障方式和医疗保障待遇。第二，医疗经费全部来源于财政拨款或企业福利费，享受公费医疗和劳保医疗的职工个人不负担任何费用。第三，经费来源与使用方式是以年度为结算单位，实行“现收现付”。第四，自“文化大革命”以后，医疗费用在不同企业和事业单位的职工之间，不具有可调剂性，属于单位或企业“自保”。

表1 公费医疗与劳保医疗的异同

中国职工医疗保障制度的建立，对于历史上缺乏医疗保障的城镇就业人员来说是一个十分重要的福利，它对保障职工的卫生健康发挥过巨大作用。但是，由于它是计划劳动保障制度的组成部分，是在计划经济体制下运行的，无法适应经济体制市场化改革的新情况。

（二）市场化改革与传统医疗保障制度的冲突

1978年以来，随着中国改革开放政策的逐步实施，中国的经济体制逐步由计划经济体制向社会主义市场经济体制转轨，这就暴露出传统医疗保障制度及医疗卫生管理体制存在的一些弊端。

首先，经济体制改革要求国有企业进入市场竞争。但是“企业办社会”的体制，使国有企业承担着就业、养老、医疗、住房保障等社会服务、社会管理及社会保障的责任。这使大多数国有企业在市场竞争中步履艰难，越来越陷入亏损破产的境地。但是企业承担的上述社会保障义务，不仅阻碍了企业改革的深化，也阻碍了企业职工的流动。同时，改革以来成长壮大起来的各种非公有制企业职工，却没有相应的医疗保障制度。显然这不能适应建立社会主义市场经济体制的需要。

其次，中国长期把医疗保健看作是一种纯粹的福利事业。这种医疗保障制度，从其性质而言是福利型保障。由于职工既不缴纳医疗保险金，又基本上不负担医疗费用，没有自我约束，需求过度，刺激了一些不合理的医疗消费。这种保障表面上是对低工资制度的一种补偿，但实际上是造成了一部分社会成员的“刚性福利”。在我国生产力水平还很低、工业化与城市化刚刚起步的状况下，这种“刚性福利”超出了