一 老年人照顾与社区照顾

1.社区照顾与介护保险制度

日本从2000年4月开始实施介护保险制度，关于制度本身的对与错，以及如何支撑从介护等级评定中不能覆盖的社区居民或者被认可为介护保险对象，为了达到公共介护保险制度自身问题的改善，是否需要官民合作来开展工作等问题被不断提出。本文针对这一系列问题，通过“社区照顾”来分析，从福利国家向分权型福利社会的转型过程中社区照顾的发展方向问题，沿着政府的伙伴关系或新型公与私的关系发展脉络，对社区照顾政策与实践发达的英国进行比较，并通过比较研究的结果对“社区照顾”进行再定义。

在英国，社区照顾被定义为为了满足具有照顾需求的人，将年金、补贴以及收入、出行、住宅、就业的机会、燃料、电话等这样的基本服务手段和休闲、教育、娱乐等支柱项目或服务进行重新分配（Barbara Meredith著“The Community Care Handbook”1997年）。但是到了20世纪70年代，有人指出福利国家的局限性，在向福利多元主义转换的过程中，强调通过社区居民来提供照顾（Care by the community）。而在20世纪90年代，出现了“社区照顾改革”，政府从服务提供者的角色向民间服务购买者的角色转变，政府通过与民间福利组织签订合同购买服务、完善社区照顾条件的变化。

20世纪80年代，日本在社会福利服务供给体制多元化的过程中，提出公共福利与志愿者之间的“作用分担论”，从政策上开始寄希望于社区照顾发挥作用。特别是近几年，《民间非营利活动促进法》的颁布和实施对完善志愿者活动发挥了作用，把包括社区照顾在内的志愿者、民间非营利组织（NPO）定位在通过官民合作开创分权型福利社会的伙伴关系。这样，日本和英国社区照顾的共同点在于重视福利多元主义，但从公私关系的视角来看则有一定的对比性，具体来讲，在英国，政府提倡社区照顾义务行动的自主性；而在日本，在没有明确公共责任范围的环境下，期待民间非营利组织发挥作用。

2.老年人照顾的政策目标和应对

介护保险制度的目的是尽可能地维持老年人的健康状态，以缩短需要介护的时间为目标。图1是笔者参与地方政府制订的介护保险事业计划、老年人保健福利计划时提出的“关于今后老年人照顾政策的发展方向和应对措施概要”。

图1 今后的老年人政策的发展方向和应对体系

现行的介护保险事业计划（第5期，2012年4月至2015年3月）中，被评定为需要援助、介护的老年人占比为13%～15%，介护预防对象人员大约占1%，其上限是5%（日本厚生劳动省制定的目标数值），而健康（包括预防事业对象）的老年人所占的比例是84%～86%。通常，以老年人的健康状况为时间轴来看他们的健康与介护状况的话，自然会以“健康”→“介护预防”→“需要援助、介护”的顺序发生变化，但是我们采取的政策则制定了对其进行逆向控制的目标。即使是这样，由于年龄增加，老年人身心状态会从健康向临终期过渡，这是不可避免的，因此，政策目标是为了达到减缓老年人过渡的速度的同时，使老年人身心状态从需要援助的状态恢复到介护预防、从介护预防恢复到健康状态。

现行的介护保险制度的出路可以总结为以下三点：（1）可持续的财政稳定的介护保险制度（确立介护事业的商业模式，防止不正当行为的复发）。（2）老年人照顾的政策目标和应对（从介护预防恢复到健康状态，把被评定为需要援助等级^[1]的老年人从介护保险制度中剥离，老年人保健福利行政的应对体系）。（3）从“事后福利”向“预防福利”转换（咨询、建议活动，斡旋、介绍、寄送等对福利起促进作用的服务活动，综合窗口的一站化建设与专业咨询体系建设，信息提供体系的完善，居家照顾管理体系的构建，为实现保健、医疗、福利服务合作的服务机构网络化）。并且，地方自治体的应对体系里需要从三个方面开展工作：①介护、福利服务方面。②社会保障方面。③区域照顾方面。①是作为“福利、保健”和“医疗、介护”的“多功能复合”。②是作为“健康、就业”和“介护、保险、年金”的综合应对体系，实现安全网与财政资源的有效再分配。③是“居家、住宅”和“医院、机构”的融合，小规模多功能、贴近社区的服务体系建设。

3.作为预防福利的社区照顾

那么，对于社区照顾这种社会福利援助的体系化而言，为什么需要建设区域综合照顾