1918年，苏俄就确立了对所有居民实行免费医疗救助的原则。1924年按照时任苏联卫生人民委员A.谢马什科的建议，建立了预算统一拨款和医疗救助统一管理的模式，并一直运行到1989年。这种模式实行社区就近就医的原则，将医疗保障体系分为儿科医疗和成人医疗两个部分，并按患者病情实行逐级转院制度。苏联时期的国家医疗保障体系虽然在名义上保障全体公民有权享受免费医疗服务，但经费不足、设备落后、药品短缺、服务水平低等问题长期未能得到有效解决^[1]。

苏联解体后，俄罗斯政府一直致力于医疗保障体系的改革，通过不断完善相关法律法规，加快实施一系列重大政策举措，力图使医疗保障体系无论是在制度设计上，还是在具体成效上都有一定程度的改善。

一 俄罗斯医疗保障体系改革历程回顾

1.叶利钦时期的医疗改革

1991年6月，俄罗斯通过了《俄联邦公民医疗保险法》（第1499-1号）。1993年和1996年，又分别通过了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金的规定》和《俄罗斯联邦公民强制性医疗保险法》。根据上述法律法规，俄罗斯确立了医疗保障制度的基本原则，即通过成立医疗保险公司、设立强制医疗保险基金等构建强制医疗保险制度；将强制和自愿医疗保险缴费作为医疗保险的主要资金来源；在职人员的强制医疗保险缴费由企业承担，非在职人员和预算范围内的就业人员的强制医疗保险费由预算拨款支付；在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务的数量和条件，各地依据政府批准的强制医疗保险基本纲要和当地权力机关通过的地方性纲要具体执行；医疗保险业务由非国有的保险公司经办；在企业额外缴费和公民个人缴费的基础上，实行自愿医疗保险。从这些原则来看，当时俄罗斯医疗保障体制改革的目标是在维持国家医疗保障体系和鼓励创建私人医疗体系的基础上，着重发展强制医疗保险制度。到叶利钦时代结束时，俄罗斯强制医疗保险制度框架已基本建立起来。

2.2000～2004年的医疗改革

2000～2004年，在当时俄罗斯税收制度改革和行政制度改革加快推进的大背景下，在继承叶利钦时代改革成果的基础上，俄罗斯医疗制度改革得到了进一步深化。2002年1月，俄罗斯通过对《俄罗斯联邦税法典》（第二部分）的修订，正式开征“统一社会税”。“统一社会税”属于联邦税种，实质上类似于通常意义上的社会保障税。“统一社会税”的开征标志着俄罗斯社会保障体系发生了重大变革。它把原来的三种国家预算外基金——退休基金、社会保险基金、强制医疗保险基金缴费合并在一起，以达到精减税种、减轻税负的目的。“统一社会税”的缴费主体是各种所有制形式的企业、组织、机构，以及从事个体劳动和私人经营活动的公民。其中，强制医疗保险的缴费率为劳动报酬的3.6%（0.2%纳入联邦医疗保险基金，3.4%归入地方医疗保险基金）。2003～2004年，随着国家管理权的“去中心化”，医疗管理体系也实行三级分权，事权和财权“分割”为联邦级、地区级和市政级。这样一来，地区级国家医疗保障纲要的实施和医疗机构基础设施的发展均依赖联邦主体和市政机构的预算保障能力。此外，2003年俄罗斯在世界银行的建议下开始推行全科医生制度。为促进全科医生制度的推行，俄罗斯卫生与社会发展部采取措施缩减儿科门诊服务。这一举措遭到了公众的抵制，被迫停止实施。迄今为止，全科医生制度仅在为数不多的几个地区推行，如萨马拉州、楚瓦什共和国、斯维尔德罗夫斯克州、鞑靼斯坦共和国等，且多在农村地区实施。

3.2005年至今的医疗改革

2005年之后，俄罗斯医疗改革的民生保障倾向明显，从以下具体举措可见一斑。一是正式实施《国家免费医疗救助纲要》。虽然1998年俄联邦政府首次批准了1999年的《国家免费医疗救助纲要》，但其制度化是在2005年之后。从2004年开始，俄联邦政府每年以政府决议的形式通过下一年的《国家免费医疗救助纲要》（以下简称《纲要》）。《纲要》对免费医疗救助的范围、救助主体、各级预算应当承担的责任、人均享受的医疗救助数量标准和财务标准、最低标准救助额度等进行了明确的界定。免费医疗救助框架下的医疗救助包括初级医疗卫生救治、急救（其中包括专业的航空救助）、专业救助（其中包括高科技医疗救助）；免费医疗救助主体为急救组织或部门、诊所、医院；医疗救助资金来