目前，我国全民医保的制度框架已初步形成。截至2012年年底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三大医疗保险制度覆盖人数分别为2.64亿、2.72亿和8.05亿，合计占全国总人口的99%。全年城镇基本医疗保险基金支出5544亿元，新农合基金支出为2408亿元，城乡医保基金支出占了全国卫生总费用的27.5%。医保部门（包括新农合）已经成为医疗服务和药品举足轻重的购买方。

医保部门在购买药品和医疗服务的过程中，不仅行使支付费用的职能，还应该体现集中购买方的地位和职能。医保部门作为购买方应该对用药进行三个方面的监督：第一要避免用药差错，尽可能避免使用高风险药品造成的健康损害；第二要避免使用“无效”药品或过量使用药品导致的浪费；第三要权衡用药成本与健康产出的关系，按当前的社会经济能力购买适宜的药品。然而，目前我国在用药实践中，依然存在严峻的问题，如严重药品不良反应发生率高、抗菌素和注射剂滥用、高价格创新药品的使用缺乏经济学评估等。

合理用药的监管并非医保一个部门所能承担的任务，然而，医保部门在合理用药的监督中具有重要而独特的地位：一是医保部门是集中购买方，可以通过经济杠杆来激励医疗机构关注合理用药。二是医保部门掌握了海量医疗服务和用药的明细信息，可以根据这些信息对用药合理性做出分析，并且进行医疗机构之间的同行比较。如果医保部门把用药监测评估技术和付费策略结合起来，将有效促进合理用药。同时，来自医保部门的监测评估结果也将为卫生和药监部门的监管及医药行业的自律提供信息。

本文主要依托医保信息库，在必要的情况下结合临床信息和患者调查信息，从医保经办管理的角度，提出合理用药评估程序和指标，为提高医保经办管理能力提供实用的工具。

一 医保合理用药监测评估系统设计

医疗保险合理用药监测评估系统的核心功能是对用药安全性、药物滥用情况、用药经济性进行监测并做出初步判断。另外，作为一个监测评估系统，还应该具备信息收集功能和决策服务功能。

本系统评估结果的作用体现于以下四个方面：一是便于卫生部门和行业组织进行用药指导和监督；二是为医保部门促进药品合理使用提供监督重点；三是为医保部门制定报销目录提供决策依据；四是引导患者选择，促进医疗机构竞争。

二 用药合理性监测评估的关键环节

从医保管理的角度来看，用药合理性监督的目的是控制用药浪费，促进用药的经济性，用有限的医保基金获得尽可能大的健康产出。根据医保部门的工作重点及专家意见，本文确定了用药合理性监测评估的四个重点环节：重点监测药品的识别、用药频率和费用占比、用药方案、用药与健康产出的关系。

（一）重点监测药品的识别

在临床上，药品分类是一套非常庞杂的体系，临床使用的药品（如果包含剂型的话）多达上万种。本系统的首要任务是从众多的药品中识别重点监测的目标。

高风险药品识别的依据来自两个方面：一是国家食品药品监管局发布的不良反应监测报告；二是医药专家意见。易滥用药品识别的依据主要来自两个方面：一是医保数据库的分析结果；二是专家意见。易滥用药品识别的主要原则有：频率较高、费用比例较大；适应症较广泛；缺乏明确的治疗目的；辅助用药。高费用药品的识别主要通过医保数据库分析，同时结合专家意见来识别需要进行药物经济性评价的药品。识别高费用药品的主要原则是：未纳入国家医保甲类目录的创新药；价格较高但疗效相对较好，在临床使用中具有重要地位；治疗疾病的发病率较高。

（二）用药方案分析

对重点监测药品可以进一步深入分析其用药方案的合理性，包括适应症、用药时机、配伍等。

（三）用药频率和费用占比分析

重点监测药品的使用频率和费用占比是本系统分析的重点。本系统主要在平衡病种构成因素后，分析不同医疗机构使用这些重点监测药品的情况。对使用重点监测药品频率较高或费用水平较高的医疗机构进行标记，递交专家组讨论其用药行为。

（四）用药与健康产出的关系分析

健康产出包括临床指标的改善和生命质量的改善。对健康产出进行监测有两个目的：一是评估高风险药品的使用和药品过度使用是否带来了不良的健康影响；二是高费用药品的使用是否带来了较大的健康产出。

三 信息收