一 引言

“医疗”是社会生活中一个无法回避的话题，每个人都需要面对患病、住院的潜在风险。在践行科学发展观、构建和谐社会的进程中，保证“病有所医”是政府履行治理职能、回应公民需求的题中应有之义。长期以来，为达到保证国民健康水平、规范医疗行为和满足社会公众医疗需求等目标，中国各级政府投入了大量的政治精力并制定出一系列医疗卫生政策。其中，制定医疗保险政策、构建医疗保障体系以便合理配置医疗资源就是解决医疗问题的有力政策工具之一。

为了应对日益凸显的医疗问题，早在20世纪80年代中国政府就已经开始对医疗保障体系进行调整，缓解因医疗供需矛盾而引起的社会压力。一些地方政府被选为医疗保险体系改革先行者，并形成了包括“两江模式”“青岛模式”在内的诸多创新经验。在此基础上，国家进一步明确了医保改革的具体方向和纲领。1998年年底，国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制的决定》提出“基本医疗保险”概念，明确了建立多层次的医疗保障体系和加速医药管理体制改革的任务和原则。

为了进一步解决医疗保险项目统筹层次低、覆盖面窄、公平性差的缺陷，并针对医疗费用攀升、医疗秩序混乱的难题，中央以各个地方的政策探索为蓝本，于2009年颁布了新的医改方案——《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）。针对医保体制改革，《意见》明确了要坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，到2011年基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，到2020年要建立比较健全的医疗保障体系。《意见》还强调了整合医疗保险体系的重要性，提出要根据经济、社会发展状况逐渐提高筹资和统筹水平，缩小保障水平差异，最终实现制度框架的基本统一，建立以基本医疗保障为主，其他多种形式补充医疗保险和商业保险为辅，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。国家通过新医改方案传递出明确的信号：医保体制改革将以扩大医保覆盖面、走向统一医保制度作为重点。

作为改革的先行城市之一，广州在医疗保险体系改革的进程中同样走在全国前列。广州市于2001年正式启动城镇职工基本医疗保险制度，2004年实施新型农村合作医疗制度，2008年启动城镇居民基本医疗保险制度。经过多年的探索与发展，逐步建立了以三大基本医疗保险制度为基础，以外来从业人员医疗保险和灵活就业人员医疗保险（也即“住院保险”）为补充的多层次医疗保障体系。同时，广州还在重大疾病医疗补助和补充医疗保险体系的建设方面进行了多方面的尝试。各项医保政策有序运行，有效保障了广大人民群众的基本医疗需求，基本实现了“全民医保”。

本报告将对广州市社会医疗保险体系的发展历程进行系统回顾，梳理广州市在推动医疗保险体系整合方面所做的努力和取得的成绩，分析影响医疗体系整合的因素，探讨进一步完善“全民医保”体系存在的问题，对广州市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的发展历程进行详细介绍。

二 广州市三大医疗保险体系的发展历程

广州市的医疗保障体系由三大主体构成，分别是：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。其中，城镇职工医疗保险的改革发展历程最长，并成为后两种医疗保险改革的模本。

（一）城镇职工基本医疗保险制度

早在21世纪90年代，广州市就发现并开始反思劳保医疗制度的弊病，并提出了以社会保险代替企业保险的改革长远目标。^[1]广州市政府也在养老、生育等领域提出了针对保障体制社会化改革的探索性措施。

用社会保险的方式来处理医疗问题的探索源于政府用社会统筹的方式解决其他社会问题的尝试。在2001年正式颁布《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（以下简称《办法》）之前，广州市就已经在部分区、街、局开始试行社会保险办法，统筹解决集体所有制单位职工的退休金问题。1984年，广州已有3万多名集体所有制退休职工退休金通过统筹办法解决；1994年，全市已经有73.3万名职工和34.2万名退休人员参加了养老保险社会统筹。^[2]在被确认可行之后，广州于21世纪之初开始在全市范围内推行社会保险制度，保险项目包括养老，失业，工伤和生育保险。政府在社会保险改革中全面实施社会保险费用