广州市自2009年7月1日起开始实施《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》（以下简称门诊统筹办法）以来，在扩大基本医疗保险的受益面，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高统筹基金和个人账户的使用效率，促进医疗服务资源有效利用等方面起到了非常积极的作用。广州市在门诊控费管理中，通过选点人数平均限额记账费用的总额控制，在一定程度上遏制了医保费用增长过快，提高了医保费用的使用率。但通过对2009～2011年3个社保年度门诊医疗费结算数据对比发现，广州市目前基层医疗机构的超额结算问题相对比较严重。如果此种情况继续发展下去，不仅直接影响到医保基金的安全性和使用效率，而且如果对超额结算部分处理不当，还会直接影响到基层医院的积极性和医疗服务水平的提高。

一 广州市城镇职工门诊统筹医疗费结算基本情况

（一）2011社保年度广州市城镇职工门诊统筹医疗费结算基本情况

通过对2011社保年度城镇职工医保门诊费清算的数据研究发现，在结算超限额的医院中基层医院占比达到96%，而且超限率超过了非基层医院。

广州市普通门（急）诊服务定点医院共571家，其中需门诊医疗费清算的定点医院517家，参保人门诊选点241.19万人，诊次1294.41万次，总医疗费20.59亿元，统筹记账费用10.12亿元。按每诊次7.5元剔除一般诊疗费记账费用1943万元后，纳入清算记账费用9.93亿元，清算人均记账费用为411.86元，较上年的304.82元增长35.11%；其中，基层医院^[1]人均记账费用381.97元，非基层医院434.66元。按基层医院每年400元/人、其他医院每年600元/人的限额标准清算，总计有110家医院超限额，超限额费用合计4836.54万元。在这些超限额医院中，基层医院共106家。

按照清算人均记账费用超限额标准的比例区分各门诊超限额定点医院结果是：人均记账费用超限额标准比例在100%～115%的医院为48家，合计超限额标准费用为884.34万元；超限额标准比例大于115%的医院为62家，合计超限额标准费用为3952.20万元，其中属于该限额标准比例在115%以下的超限额费用为2359.79万元，在115%以上超限额费用为1592.41万元（见表1）。

超限额医院中尤以基层医院明显，在110家门诊超限额定点医院中，有106家属于按400元限额标准结算的基层医院（其中社区医院有48家，合计超限额记账费用为1579.19万元；二级视同社区医院有12家、超限额记账费用为1701.47万元；其他视同社区医院有46家、超限额记账费用为1041.58万元），占全市基层医院总数的25%，只有4家是按600元限额结算的综合医院，平均每家超限额记账费用514.31万元。运用卡方四格表（见表2）检验其有显著性差异χ²= 20.24，P ＜0.001。

表1 2011社保年度医院城镇职工门诊超限额记账费用情况

表2 基层医院与非基层医院门诊超限额比例显著性卡方检验

（二）2009～2011年3个社保年度城镇职工门诊统筹医疗费结算基本情况

通过对2009～2011年3个社保年度城镇职工门诊统筹医疗费计算基本情况追踪研究发现有以下几点。

1.3个社保年度总选点人数、门诊总诊次、总医疗费统筹记账费用均呈上升趋势，其中基层医院各指标上升趋势尤为明显

3年的清算数据反映：总选点人数、门诊总诊次、总医疗费和统筹记账费用指标3年的年均增长率分别为 41.15%、51.45%、60.73%和75.96%，其中门诊总诊次数上升幅度明显高于定点人数的上升（见图1，表3，表4），统筹记账增高的幅度也高于总费用的增加幅度（见图1，表5，表6）

图1 2009～2011社保年度城镇职工普通门诊选点就医费用情况

从以下表3～表6可以看到，其总选点人数、门诊总诊次、总医疗费及统筹记账费用3年年均增长率分别为61.95%（实行收支两条线管理基层医院为53.75%）、78.8%（实行收支两条线管理基层医院为75.59%）、101.96%（实行收支两条线管理基层医院为103.05%）、124.26%（实行收支两条线管理基层医院为129.13%），增长幅度大大高于总体平均数和其他非基层医院。

2.基层医院与非基层医院年人均记账费用差距逐年缩小

近三年普通门诊费用清算数据显示，从2009社保年度基层医院与非基层医院年人均记账费用分别为206.58元和300.48元、次均记账分别为45.98元和63.35元增长至2011社保年度基层医院与非基层医院人均记账费用分别398.79元和435.82元，次均记账为72.84元和82.46元（见表7）。

表3 各类医院2009～2011年度城镇职工门诊选点人数变动情况

表4 各类医院2009～2011年度城镇职工门诊诊次变动情况

表4 各类医院20