一 研究背景

随着广州市新医药卫生体制改革深入推进，医疗保险制度已覆盖城乡全体居民，到2012年广州市城镇职工基本医疗保险参保人数达500万人、城镇居民基本医疗保险参保人数达232万人、新型农村合作医疗参合人数达211万人。全市医疗保险定点医疗机构达659家，其中提供门诊及住院就医服务的有286家，提供单纯门诊就医服务的有373家；三级医疗机构为67家，二级医疗机构为87家，一级医疗机构为505家。

有效的评价体系是提升医疗保障整体水平的基础和前提，有利于监督和提升医疗服务机构的管理效率。参保病人对医疗保障水平和医疗服务质量的要求越来越高，定点医疗机构加强医疗保险服务管理能力建设，提高医疗保障服务水平已是必须面对的课题。本研究从定点医疗机构为参保群众提供医疗保障服务管理能力的角度出发，根据广州的具体发展水平，构建评价指标体系，管理和评价的目标是加强全市定点医疗机构管理，合理控制医疗费用过快增长，不断提高医疗服务质量，保证参保病人得到合理、必要的医疗服务。长远来说，科学的评价体系对解决参保群众“看病难、看病贵”的问题，促进医疗保险可持续发展，具有现实的决策分析和指导实践意义。

本研究采用科纳贝戴安评价理论、德尔菲咨询法和层次分析加权法，结合定性定量分析，从广州市医疗保险特点和实际出发，从定点医疗机构为参保群众提供医疗保险服务管理能力的角度，以加强医疗保险服务管理能力建设为突破口，研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理评价指标体系，将医疗保险服务管理能力建设进行系统分析，按照分解、比较、判断、综合论证、因子分析等思维方式进行决策，为评价定点医疗机构医疗保险服务管理现状和问题提供评价方法和标准，较好填补了广州市医疗保险服务管理工作在这一方面研究的空白，为下一步广州市实施定点医疗机构分级管理制度提供可靠的数据支持和参考依据。

本研究还进一步将医疗保险服务管理评价指标体系应用到部分定点医疗机构，进行实证评价，分析影响医疗保险服务管理能力建设的主要因素，从而提出加强定点医疗机构医疗保险服务管理能力建设的意见和建议。研究通过运用评价指标体系，客观、全面、有效地对全市定点医疗机构为参保群众提供医疗保障服务能力进行评价现状和存在问题，为2013年广州市实施定点医疗机构分级管理制度提供数据支持和参考依据。

二 研究基础与方法

本研究基础资料包括：广州市定点医疗机构服务协议管理相关法规政策；经过两轮德尔菲咨询法得出的评判资料；广州市2011年7月至2012年6月一个医疗保险年度业务信息数据资料；对样本定点医疗机构现场检查和调查问卷资料。

本研究运用科纳贝戴安结构、过程和结果评价理论，采用文献研究法，初步提出定点医疗机构医疗保险服务管理评价指标体系框架；采用德尔菲咨询法和界值法，筛选完善评价指标；采用秩和比法和层次分析加权法，对各层级评价指标进行组合权重，建立定点医疗机构医疗保险服务管理评价指标体系；采用验证性因子分析法，对评价指标体系进行效度和信度检验，分析影响定点医疗机构医疗保险服务管理的主要因素。

三 结果与分析

（一）评价指标体系的初步构建

本研究根据医疗保险法律法规和政策规定，结合广州市定点医疗机构管理办法、服务协议内容和业务职责，在开展文献研究的基础上，运用科纳贝戴安结构、过程和结果评价理论，初步提出广州市定点医疗机构医疗保险服务管理评价体系（见表1）。

表1 广州市定点医疗机构医疗保险服务管理评价指标初步框架

续表

（二）德尔菲法专家咨询情况

本研究采用德尔菲咨询法，对上述初步构建的指标体系进行两轮专家咨询，完善确定的评价指标框架体系，确定各指标权重，使评价指标体系得以完善，更为科学合理。

1.专家基本情况

本研究共遴选在广州市定点医疗机构、医疗保险经办机构中从事医疗保险管理的20名专家和管理者，经过两轮专家咨询，专家基本情况如下：年龄大部分都在40岁以上；主要是从事医疗保险管理的专家，也有部分医院管理、临床医学的专家；大部分专家都有研究生以上学历和副高级以上职称；主要来自医疗机构，也有部分来自医疗保险经办机构（见表2）。

表2 德尔菲咨询专家基本情况

2.专家积极程度

本研究遴选的20名专家，