一 医疗保险服务管理网络向基层延伸的紧迫性

（一）广州市医疗保险服务管理网络现状

伴随广州医疗保险事业10年的快速发展，广州医保所覆盖的参保人群、医疗待遇保障范围、医保统筹支付比例、医保服务可及性等方面每年都有显著的提升。2012年全市全面实现了市级统筹，医保参保群众达到了979.4万人；医疗待遇保障包含了普通门诊、17种门诊慢性病、13种门诊特定病、住院统筹等各种形式；住院实际统筹支付率职工达到了76.5%，居民达到了54.6%；提供医疗保险服务的定点医疗机构达到了668家、定点药店1189家。广州医疗保险体系建设的逐步完善，直接推动了新医改的进展，在一定程度上缓解了老百姓“看病难、看病贵”的社会问题。

随着社会保障事业的快速发展，医疗保险参保人群持续增长，医疗保险政策不断优化更新，由此带来的经办压力也越来越大。现有的经办模式无法满足参保群众对快捷、便利服务的需求，以及个性化的权益诉求；另外由医保经办部门新承接的新农合、城乡统筹等业务也急需更有力的基层经办网络来支持，因此医疗保险服务管理网络向基层延伸迫在眉睫。

社区医疗是基层医疗保险服务网络的核心，其目标和作用是为社区居民提供安全、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。社区医疗，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，是构建新型城市卫生服务体系的基础，而社区医疗卫生服务中心则是承载社区医疗的关键实体。根据国家《人力资源和社会保障“十二五”发展规划》，在“十二五”末期要建成覆盖城乡居民的社会保障体系，要通过有效整合资源，逐步建立省、市、县（市、区），街道（乡、镇），村（居）五级人力资源社会保障公共服务体系和一站式公共服务平台。劳动和社会保障服务中心要做到“民有所呼，我有所应”，能直接在社区为居民提供更加快捷、便利、可及的医疗保险经办业务。同时，国家《卫生事业发展“十二五”规划》中提出，我国将发展社区医疗作为深化城市医疗卫生体制改革的抓手，通过社区医疗的普及和提升解决城市居民“看病难、看病贵”的问题。与社区医疗服务项配套的，是医疗经办机构的建立。经办机构是医疗服务下移基层的制度保障，其建设已经有法可依，根据《中华人民共和国社会保险法》第七十二条规定，社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。

医疗保险服务管理网络向基层延伸不仅是指医疗保险经办机构向基层延伸，还包括定点医疗机构、优质医疗服务向基层延伸。医疗保险服务管理网络通常包括医疗保险经办机构、医疗保险的提供方（即定点医疗机构）和医疗保险的使用方（即参保人）三方，而医疗保险经办机构是整个网络中的主导，协调、管理供需双方各种医疗保险服务行为。现行广州医疗保险经办机构实行“二级服务、二级管理”，即由市医保局、8个区的直属分局和两区两市经办机构组成。本研究立足于医疗保险经办机构的视角，以整个医疗保险服务管理网络为一体，选取退休参保人比例高、基层医疗卫生机构数量多、新医改工作进展监测结果良好的广州第二大区海珠区为例，探索医疗保险服务管理网络向基层延伸的路径，以及网络中各主体的责任与相互关系，为落实广州新医改提供改革参考方向，进一步解决老百姓“看病难、就医难”的问题。

（二）海珠区医疗保险和医疗卫生资源配置情况

目前，海珠区医疗卫生资源本身配置在数量上已经饱和，但在质量和分配上尚需调配，特别是在社区医院方面；而医保服务管理经办人员存在严重缺口。海珠区2011年年末户籍人口为96.72万人，辖区内共有18个街道，257个社区，拥有医疗保险参保人73.73万人。全区共有各类卫生机构261间（其中市级医疗保险定点医疗机构89家），其中医院20间，社区卫生服务中心（站）45间，门诊部38间，卫生所、医务室146间，其他卫生机构12间；拥有医疗床位7179张。全区有卫生技术人员11642人，其中执业（助理）医师3949人，注册护士4873人，药师（士）719人。^[1]区域内专门从事医疗保险的经办人员为20人，人均服务3.69万人，工作负荷远高于人均服务1万人的服务标准；区域内卫生资源中每千人拥有病床数7.42张，每千人执业（助理）医师数4.08人，每千人注册护士数