随着人口老龄化进程的加快以及医疗体制改革的逐步落实，社区医疗服务应运而生，并逐渐成为我国“新医改”的突破口和重要内容，同时也是满足人们健康需求的重要保障。社区医疗服务进一步落实与完善的关键在于社区医疗服务“双诊制”（又称社区“双诊制”）。“双诊制”对于完善分级医疗就诊秩序，合理利用医疗卫生资源，控制医疗费用过快增长，缓解“看病贵”“看病难”问题具有重要意义。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》首次提出要“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”，此后“双诊制”成为我国医疗服务体系改革和社会医疗保险体系深化的一项重要内容。

近年来，“双诊制”问题已经成为各界学者探索的重点问题之一。学者们从不同的角度和路径出发，介入社区卫生服务“双诊制”的研究当中，各类研究成果日益丰富。本文在综述已有研究成果的基础之上，从“双诊制”的定义与实施条件，其他国家的实践情况以及我国实施的必要性，全国各地的实践状况、面临的困难与难点等多方面对社区“双诊制”进行分析和研究，并结合广州市社区医疗服务的发展现状，探讨国内外社区“双诊制”的先进经验对广州社区医疗服务进一步发展的启示与借鉴。

一 社区“双诊制”的定义及其实施条件

社区“双诊制”是基层医疗服务机构的重要制度，厘清社区“双诊制”的相关概念及其实施条件，能够进一步为社区“双诊制”的实践奠定基础。

（一）社区“双诊制”的定义

关于社区“双诊制”的定义，国内外有着不同的表述，但其实质是基本相同的。社区“双诊制”是“社区首诊”和“双向转诊”的合称。目前国内对于社区“双诊制”缺乏明确的定义，往往是基于国外相关研究的基础上，将“社区首诊”和“双向转诊”独立进行定义和研究。

关于社区首诊，国内学术界的定义较为一致，即社区首诊是指居民在患病需要就诊时（非急诊），必须先到社区医疗机构接受全科医生诊疗的一种制度。^[1]与社区首诊密切相关的是双向转诊，双向转诊是保证社区首诊制可持续性的必要制度，能够有效地弥补社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的限制。关于双向转诊的定义，较早的说法是：根据病人病情的需要而进行的全科医生与专科医生之间，上下级医院之间，以及综合医院与专科医院间的诊治过程。^[2]这一定义得到了大多数学者的认可。

社区“双诊制”最初是根据国外“守门人”（gate keeper）制度的概念发展而来的。“守门人”的概念最早被用于传播学，由库尔特·卢因（Kurt Lewin）在1947年最早提出“守门人”（或“把关人”The Gatekeeper Theory）理论。卢因提出，可以根据“守门人”的个人意见，对信息或是商品是否被允许进入渠道或是继续在渠道里流动做出决定。随后，“守门人”理论被用于诸多领域，影响最为广泛的是医疗卫生领域的“守门人”制度。国外相关文献对医疗卫生领域“守门人”制度的定义大致有三层含义：病人需要接受治疗时必须先到全科诊所接受全科医生首诊，不允许直接向专科医生寻求医疗服务；除非病人经全科医生诊断为疑难杂症或者病情超出全科医生治疗能力，才能由全科医生出具证明，将其转给专科医生治疗；转诊后，全科医生仍要对病人的诊疗工作进行管理和协调。^[3]可以看出，国外“社区首诊制”大多是强制实行的，并且全科医生在“守门人”制度当中发挥着至关重要的作用，除了要负责首诊，判断是否需要转诊，并开具转诊证明之外，还要对病人的诊疗工作进行管理和协调，全科医生对每个病人提供的是一种连续性服务。

（二）社区“双诊制”的实施条件

纵观各国的“守门人”制度，均有适合其建立和顺利实施的背景与条件。概括起来，“守门人”制度的实施条件主要有3个。

1.集权化体制

英国的集权化体制是守门人制度存在的最佳土壤，我国原计划经济时代也具有适合守门人制度发展的条件，因为在相对集权化的体制下，政府掌握所有卫生费用。集权化体制下的政府能够对“守门人”特别是首诊制度的运行提供强有力的政治支持和财力保障。^[4]

2.全民医保

“守门人”制度实施的另一条件是要拥有较为完善的全民医疗保险制度。国外的许多医疗保险公司规定，其保险金只用