一 引言

2005年全球药品销售市场总销售额为6050亿美元，2010年则高达8560亿美元，年均复合增长率为6.2%。其中，发达国家占比近7成，中国、巴西等新兴经济体占比近2成（中国占全球市场的5%，国别排名第三）。据IMS预测，2010～2015年，全球药品市场年均复合增长率将为3%～6%，到2015年全球药品总销售额将达到10650亿～10950亿美元。其中，发达国家增速趋缓，（年均复合增长率）为1%～4%；新兴经济体增长迅速，为13%～16%。预计2015年中国占全球药品市场的份额将超过10%（1150亿～1250亿美元），可能超过日本成为全球第二大药品市场（日本预计为1140亿～1400亿美元）。^[1]

本文从药品流通体系及药品价格形成机制、补偿机制等方面综述了主要发达国家的药品流通体制，以供中国借鉴。文中选择发达国家遵循三个标准：一是该国药品市场在全球举足轻重，所占份额显著；二是考虑药品费用占卫生总费用的比重，选取的国家样本应有代表性；三是选取的发达国家的药品流通体制应各有特点，以便从多角度获得启示并进行比较。

按国别计算，2010年美国（36%）、日本（11%）、中国（5%）、德国（5%）、法国（4%）、意大利（3%）、西班牙（3%）、加拿大（3%）、英国（2%）9国的药品销售市场约占全球市场份额的70%^[2]。上述9个国家中，除中国外均为发达国家，其药品费用占卫生总费用的比重各有不同。英国、美国最低，为11%～12%；日本最高，达20.8%；德国、法国居于两者之间，约为15%。在药品流通体制上，美、英、日、德、法五国各有特点。比如，在流通体系方面，美、英、德、法都是典型的医药分开的国家；日本则传统上是医药不分，近20年来日本也逐渐实行医药分开体制，并取得一定成效。在药品定价机制方面，美国是完全的自由定价机制；日本以市场批发价为基础，对最终零售价实施管制；英国以药品生产成本为基础，对最终售价实施管制；德国对药品出厂价无管制，但对批发和零售环节实施利润加成管制；法国对药品出厂价实施指导价格（reference pricing），对批发和零售环节实施加成率管制。上述五国构成了一个从完全自由定价到严格价格管制的完整谱系。

二 美国药品流通体制特征及其定价机理

（一）美国药品流通市场结构特征

美国医药产品流通的主要渠道如图1所示。据此，美国药品流通市场结构特征描述如下。

图1 美国药品流通渠道

1.处方药品批发市场：集中度高、层次多样

美国的处方药品批发市场集中度高，3家全国性寡头控制了90%的处方药批发市场份额，依次是：McKesson，Cardinal Health，AmeriSource-Bergon。2010年，三大寡头的营业额分别为1120.8亿美元、986.0亿美元和779.5亿美元，在福布斯全球500强排行榜上分别列第37位、第53位和第84位，同时是全球医药批发企业三甲^[3]。三大寡头向区域性批发商供应药品，同时也向医疗机构和单体药店供货，配送范围包括药品制造商的全生产线（full-line）药品。寡头市场竞争已经足够充分，再加上GPO、PBM等买方中介组织的作用，使得三大寡头的利润率并不高。一份广受引用的美国法庭案例表明，一般而言，1美元的处方药中，76美分归制造商，20美分归分销商（药房），只有4美分归批发商。^[4]

除全国性寡头外，美国还有层次多样的小批发商。①区域性批发商（Regional Wholesalers）。规模比三大寡头小一些，但仍能提供完整或近似完整生产线的产品。其优势是在所在区域的某些地方，能够提供比三大寡头更好的服务。②小型批发商（Smaller Wholesalers）。类型多样，有的是为单体药店和诊所提供相对较全的药品（这些单体药店和诊所的需求量往往较小，难以满足三大寡头和区域性批发商的最小购买量要求）；有的专业提供需要特殊处理的特殊类型药品，如血管注射剂；等等。雇员一般在10人以下。③辅助性批发商（Secondary Wholesalers）。主要是购买和销售一些特定的打折药品。如药品制造商可能急于完成一些季节性销售目标或清空存货，此时制造商会以高折扣的方式将药品首先卖给辅助性批发商，再由辅助性批发商销售给三大寡头等。药品制造商不能将这些高折扣药品直接卖给三大寡头，因为两者之间一般已经签订正式的、书面的药品分销合同，无法随意更改。

2.药品终端销售：医药分业

美国是典型的实施“医药分业”制度的国家，医院一般不设门诊药房，仅维持住院和急诊服务所需的用药量。门诊处方