随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知》等相关政策的颁布，并成立了统领医改全局的国务院深化医改领导小组，由此拉开了新一轮医药卫生体制改革的帷幕。

保险作为一种市场化的风险分摊、资金融通和社会管理的机制，扮演着经济“助推器”和社会“稳定器”的作用。国家医药卫生体制改革的一个重要任务和突破口，就是建立健全社会医疗（和养老）保险体系，以保障社会各阶层民众的多层次、多样化的医保（养老）需求。在重构完善以城镇职工医疗保险（城镇职工医保）、城镇居民医疗保险（城镇居民医保）和新型农村合作医疗保险（新农合医保）以及社会医疗救助为核心的社会基本医疗保险的同时，积极推进以商业补充医保和大病医保为代表的商业健康保险，最终实现社会医保与商业健康保险协调发展的医疗保障体系。其中，社会基本医保亦统称为“3+1”。2011年人社部的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确了医保付费方式改革的任务、目标等事项。更为关键的是，十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）第46条有关深化医药卫生体制改革部分，强调“改革医保支付方式，健全全民医保体系”。《医改意见》和《决定》都提出加快建立和完善以社会基本医疗保障为主体，其他多种形式为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，同时，鼓励和支持商业保险公司参与基本医疗保障的经办和管理服务。这是“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的医改原则在医疗保障体系建设中的具体体现。为了贯彻落实党的十八大及十八大三中全会的精神，充分认识社会医疗保障制度全覆盖的战略性意义，全国各地在深入研究自身经济社会发展实际的基础上，遵从“保基本、全覆盖，先保险、再救助，逐步完善提高”的思路，进行社会保障体系的健全与完善。“保基本、全覆盖”就是随着经济社会发展，由分块局部保障向普遍保障转变，由个别临时救助向制度化普惠型转变。“先保险、再救助”就是先把全体民众纳入社会医疗保险体系，没有保险的先进入保险体系，对于社保解决不了的问题，再通过社会救助等途径解决。“逐步完善提高”就是不断完善保障制度，稳步提高保障水平，通过建立覆盖城乡的多层次医疗保障体系，让全体国民共享改革发展成果。

本文主要是从全局了解社会医保发展的现状、问题及其原因，针对性地提出政策建议，更全面地深化全国医疗卫生体制改革。

一 社会医保制度的发展历程与现状

全国医疗保险制度的建设过程，始于城镇职工医保制度的提出与不断完善，是一个不断创新完善的过程。经过多年的努力，基本医疗保险制度完成了从计划经济向市场经济的转变，在支持市场经济体制建设、保障居民健康、构建和谐社会等方面发挥了重要作用。享受基本医保的人群大体上包括职工和居民。城镇职工医保主要保障对象是城镇内企事业单位、机关党委以及私企职工。一般城乡居民医保包括原来的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险。城镇居民医疗保险又包括城镇无保障老年人、大中小学生婴幼儿、劳动年龄内无业人员医疗保险三类。基于城镇职工医保、新农合、城镇居民医保和社会救助制度，全国各地的社会医保基本实现了对各层民众基本医疗服务的全覆盖。作为国内社会保险发展的先遣军之一，北京医保体系很有代表性，北京市社会医疗保险体系简况如表1所示。

表1 北京市医疗保险体系简况

续表

（一）城镇职工医疗保险

全国社会基本医疗保险制度的建设，均始于城镇职工社会保险福利制度的建立。新中国建立以后，城镇职工福利保险提供的指导思想，从主张用人“单位保障”到“社会保险”，再到“全民社会保险”。为了与计划经济体制相适应，根据新中国建立初颁布的《劳动保险条例》，从1951年开始北京率先建立了以“企业保障”为特征的城镇职工医疗保险制度。行政事业单位人员公费医疗制度和（国有和市属）企业职工的医疗保险构成了“单位保障”的医疗保险制度，标志着北京医疗保险制度建设的