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    去行政化是新医改成功的必由之路

    作者:顾昕 出版时间:2014年11月
    摘要:

    到2012年底,中国新医改的第一阶段已经结束,其进展呈现一种不平衡的态势。以走向全民医疗保险为目标的医保改革稳步前行;而医疗服务体系的改革则是步履维艰,尤其是公立医院改革,更是难上加难。医保改革在拓展人口覆盖面方面取得了实质性进展,但在提高医疗保障水平方面尚需要付出更大的努力。医保改革的另一个重点,在于大力推进支付制度改革,从而建立一个医疗保险团购医疗服务的市场机制,即“公共契约模式”。与医保改革有一定进展相比,医疗服务体系的改革基本上裹足不前。基层医疗机构,尤其是社区卫生服务机构,走上了再行政化的道路,政府投入增加,政府管控增多,但是其服务量和服务效率却没有提升。与此同时,民营医院发展迟缓,而公立医院改革则在去行政化和再行政化之间摇摆,多元办医的格局始终无法达成。在第一阶段结束之后,中国新医改在“保基本”、“强基层”和“建机制”三方面,都尚有许多工作要做。最为严峻的挑战,在于尽快建立一种医疗保险购买医疗服务的新市场机制,以及让这种市场机制在决定医疗资源的配置和主导医疗机构的运行方面,都发挥决定性的作用。

    Abstract:

    By the end of 2012,the first stage of China’s new health care reform has come to an end,which presents an unbalanced situation. Targeted towards universal health care reform moves on steadily,however,the medical services system reform is struggling,especially the reform of public hospitals,with more difficulty. Health care reform has made substantial progress in expanding population coverage,but in the aspect of improving the level of medical care still needs to pay greater efforts. Another key point of health care reform is to vigorously promote the reform of payment system,and establish a market mechanism of medical insurance group purchase of medical services,namely “public contract model”. Compared with the health care reform obtained a certain progress,the reform of the medical service system basically lacks of progress. Grassroots medical institutions,especially the community health service agencies,are on the way of re-administrativization,government investment and government control increase,but its services and service efficiency doesn’t improve. At the same time,the development of private hospitals is slow,and the reform of public hospitals swings between de-administrativization and re-administrativization,the model of medical organization with various forms is always unable to build. After finished the first stage,there is still a lot of work to do about China’s new health care reform in three aspects involving “ensure basic services”,“improving such services at the gross-roots level” and “establishing the effective mechanisms”. The most serious challenge is to establish a market mechanism of medical insurance purchase of health care service as soon as possible,and make the market mechanism play a decisive role in determining the configuration of the medical resources and leading the operation of the medical institutions.

    2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)发布,中国新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改”)正式启动。新医改方案的核心内容可以概括为两点:一是建立一个以城镇职工基本医疗保险(简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)、新型农村合作医疗(简称“新农合”)和城乡医疗救助制度为主干的基本医疗保障体系;二是推进医疗服务体系形成多元竞争的格局,即一方面促进民营医疗机构的发展,另一方面推进公立医院改革,使之走上法人化的道路。

    新医改方案描绘了一个长远的改革蓝图。同时,国务院确立了新医改第一阶段的五项重点改革任务,即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。在推进新医改的进程中,中央医改领导小组又提出了“保基本、强基层、建机制”的实施方针。

    然而,到2012年底,新医改第一阶段已经结束,但其进展却呈现一种不平衡的格局。具体来说,以走向全民医疗保险为目标的医保改革(可简称为“需方改革”)稳步前行,并且在拓展基本医疗保障体系的人口覆盖面上取得了实质性进展,尽管在其他诸多方面还面临着极为严峻的挑战。但与医保改革相比,医疗服务体系的改革(可简称为“供方改革”)则举步维艰,尤其是公立医院的法人化改革,近乎寸步难行。新医改第一阶段所推出的诸多供方改革措施,基本上是在既有高度行政化的制度和组织框架中小修小补,其效果常常是不但没有解决老问题,反而增添新麻烦。

    对新医改第一阶段的进展,如果以政府自己设定的政策目标来衡量,我们可以做出一个简单的判断:“保基本”依然有待提升;“强基层”依然任重道远;“建机制”依然步履蹒跚。

    一 “保基本”:基本医疗保障体系的巩固与发展

    所谓“保基本”,可以归结为基本医疗保障体系能否基本上保障全体国民医疗费用的风险分摊问题。以城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为支柱的基本医疗保障体系,在2009年历史性地覆盖了92.4%的城乡人口。[1]到2012年底,这三大社会医疗保险的参保者人数分别达到2.6亿、2.7亿和8.1亿,参保者总和占全国总人口(13.5亿)的比重为99.5%。[2]因此,就人口覆盖率而言,基本医疗保障体系覆盖全民的目标已经实现。基于这一点,中国政府以及海内外众多学者均宣称,中国已经实现了全民医保。

    然而,根据世界卫生组织2013年发布的标准,考察全民医疗保障亦即全民医疗覆盖(universal health coverage)是否实现,有三个维度:①多少民众得到覆盖?②哪些医疗服务得到覆盖?③多少费用必须由患者自付?[3]因此,仅仅依据人口覆盖率这一指标,我们不能认为中国公共部门主办的基本医疗保障体系实现了全民覆盖。要实现真正的全民医保,基本医疗保障体系不仅要做到人口全覆盖,而且还需要做到医疗服务范围广覆盖和医疗费用高保障。

    其实,全民医保的后两个维度具有高度相关性。就医疗服务的覆盖面,在世界各国,由政府主导的公共医疗保障体系要么实施正面列表制度(positive lists),要么实施负面列表制度(negative lists)。无论实施哪一种制度,都有一部分医疗服务未被列入保障范围,由此只能由患者全额自付。对纳入医疗保障覆盖范围的医疗服务,公共医疗保障体系一般还规定了一定的自付比例。这两个制度性条件,即覆盖范围和自付比例,决定着医疗保障的给付结构和给付水平。

    中国医保制度所面临的一项重大挑战,在于基本医疗保障体系的给付水平不高。如果基本医疗保障体系“保基本”的目标不能实现,其风险分摊和第三方购买的职能也就无法正常行使。

    要探究这一问题,首先必须说明“保基本”的标准是什么?2011年2月27日,时任国务院总理温家宝在中国政府网与网友在线交流时给出了政府的目标,即医保“报销的比例根据政策的范围可以达到70%”,并再用两年的时间,力争让医保报销比例“接近80%~90%”。[4]这里所谓“政策的范围”,意指医保药品、诊疗项目和医疗服务设施三个目录(即中国基本医疗保障体系所实施的“正面列表”)所涵盖的医药费用。在有关社会保障事业发展“十二五”规划的起草过程中,相关政府部门和众多学者