我国卫生医疗体制的改革一直没有停止过探索，在取得阶段性进展的同时，也暴露了许多问题。2006年党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》为医改定下了“政府主导”的基调，成为中国医改的重要转折点，同时也是应对改革开放后出现的社会矛盾的重要突破口。但较长时期积累的体制性、机制性矛盾以及服务体系的畸形发展，使医疗服务公平与效率双缺失，“看病难、看病贵”的问题日趋明显，学术界出现了“医改是否成功”的争论。在此背景下，2009年中共中央国务院启动了新一轮的医改，此次新医改方案将公立医院的改革确定为五项重点改革内容之一。2010年，原卫生部等五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确了公立医院改革“四个分开”的基本原则。2013年党的十八届三中全会在《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确要求“加快公立医院改革，落实政府责任”。可以说，我国公立医院改革已经进入攻坚期，情况更为复杂，任务更为艰巨，难度不断加大。公立医院发展的态势和当前面临的主要问题决定着改革的进程和方向，深入分析和把握现实情况对不断深化改革具有重要的理论和现实意义。

一 我国公立医院发展的总体态势及存在的问题

（一）我国公立医院发展的历史沿革和改革背景

我国公立医院是在计划经济体制下建立和发展起来的，其发展和改革具有鲜明的历史阶段性，大致可以分为以下几个阶段。

第一阶段是新中国成立后到改革开放前，这一阶段属于指令性计划经济体制下的发展阶段。该阶段实行的是计划经济模式，卫生医疗机构全部由政府和集体兴办，医院所需经费由国家财政拨款。公立医院按照国家要求以低收费或免费形式向人民群众提供医疗服务，对医疗机构的管理属于国有国营模式。此种模式满足了当时人民群众的基本医疗服务需求，对提高人民群众的健康状况、恢复新中国建设的生产力发挥了重要作用。然而，政府财力不足、公益性医疗服务收费标准不足以弥补成本，致使卫生医疗资源短缺、医疗服务水平得不到应有提高，由此医疗服务机构出现了成本意识差、运行效率低、服务效果不好等问题，与人民群众日益增长的卫生医疗服务需求之间开始出现缺口。^[1]

从20世纪80年代到21世纪初的阶段，是借鉴国有企业改革、强调经济激励的阶段。1978年改革开放以后，我国的公立医疗体系发生了重大变化，由于经济发展水平不能承担日益上涨的卫生事业费用，因此，政府对公立医院实行了以“放权让利，扩大医院自主权”为核心思路的国企改革式的医疗机构的改革。改革的主要目的是调动医院积极性、减轻财政负担，改革使公立医院的数量、床位、设备、人员数量等医疗资源都有了新的提高。这一阶段，公立医院得到快速发展，但因原有管理办法失灵、新的管理办法又没有建立起来，便产生了激励过度、约束不足的新问题。随之而来的是医疗费用的高速增长，“以药养医”现象严重，人民群众的基本医疗得不到保障的问题愈加凸显。

从2003年到2008年，是新一轮医改酝酿和准备阶段。2003年的SARS暴露了我国卫生医疗体制积累已久的弊疾，“看病难、看病贵”成为日益严重的社会问题。由此引发的关于公共产品供给和政府在卫生医疗领域的责任问题迅速进入大众视野，引发了政府及社会各界对我国过去20余年卫生医疗体制改革的反思。在此背景下，公立医院改革顺理成章地成为新一轮医改的重点。这一阶段，政府明确提出“高度关注人民健康，加大政府投入力度，加快发展医疗卫生事业，认真解决群众‘看病难、看病贵’的问题”，^[2]指明了公共卫生和基本医疗服务的公益性质，并就长期存在的管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制等九大方面的内容明确了改革的方向和任务。

（二）总体态势

1.近几年我国公立医院发展现状

（1）城市公立医院数量略有减少但仍占主体地位

理论界对医疗卫生资源的概念及其内涵与外延的理解不尽一致，但从各省（市、区）已出台的卫生资源配置标准来看，卫生医疗资源的界定基本上都包括卫生机构、医院床位、卫生人力、医用设备和卫生经费五方面的内容。从统计数据可以看出，我国公立医院自实施新医改以来，机构数量呈逐年减少趋势：2008～2012年，我国公立医院数量年均